Rak jamy ustnej - złośliwy nowotwór, który występuje w obrębie warg (zazwyczaj dotyczy on dolnej wargi), ale także tylnej ściany gardła czy wewnętrznej części jamy ustnej. Może mieć także początek w śliniankach i migdałkach czy też nawet rozszerzyć się na całą jamę ustną obejmując nawet gardło czy nos . Jego rozwój odnotowuje się częściej u mężczyzn niż u kobiet, a najczęściej u osób po 40 roku życia.

Rak gardła i dna jamy ustnej charakteryzuje się dużą dynamiką rozwoju i złośliwością kliniczną. Wczesne przerzuty do układu chłonnego szyi, najczęściej obustronne, pogarszają rokowanie.

Szybko rozpoznany rak jamy ustnej jest w 80% wyleczalny, więc można z nim skutecznie walczyć. Również stany przedrakowe, w których po pewnym czasie mogą pojawić sie komórki rakowe powinny być usuwane i leczone, szczególnie u osób palących lub zarażonych wirusem HPV 16 oraz 18.

Jest bardzo mało badań, które mogą pomóc w zauważeniu pierwszych objawów tej choroby, zmiany na błonach śluzowych, które prowadzą do powstania raka są niecharakterystyczne, często niebolesne, bardzo mało osób zwraca na nie uwagę. Leczenie obecnych w jamie ustnej stanów przednowotworowych ( leukoplakia , erytroplakia, liszaj ) bagatelizuje się. Niewiele osób poważnie traktuje zalecenia lekarzy, a to błąd ponieważ w ok. 10% przypadków leukoplakia ulega przekształceniu w raka.

Ranki powstałe podczas przygryzania wewnętrznej strony warg i policzków, nawracające stany zapalne powstałe na skutek zaniedbania w leczeniu stomatologicznym, zła higiena, zakażenia grzybicze, jeśli się nie goją musimy zbadać u lekarza stomatologa. Standardowe badanie głowy i szyi powinno być wykonywane przez lekarza stomatologa u każdego pacjenta raz do roku, u pacjentów z grup podwyższonego ryzyka 2 razy w roku albo w przypadku, gdy coś budzi zaniepokojenie. Podstawowe badanie powinno być dotykowe i wizualne. W trakcie badania wizualnego lekarz dentysta powinien dokładnie obejrzeć całą jamę ustną, język, podniebienie, wewnętrzne części policzków, gardło i migdały, sprawdzając czy nie ma tam białych i czerwonych plam oraz miejsc zaognionych, zgrubień, nieregularności. W trakcie badania dotykowego lekarz dentysta powinien wyszukać różnego rodzaju zgrubienia oraz sprawdzić czy węzły chłonne nie są powiększone.

Istnieje wiele urządzeń diagnostycznych pomagających dentystom w wykrywaniu raka jamy ustnej. Należą do nich miedzy innymi Velscope, Vizilite i Identafi 3000. Badania te wspomagają tradycyjne badanie wizualno-dotykowe. Dzięki nim znajduje się wszystkie, nawet niewidoczne gołym okiem, stany przedrakowe i raki nawet niezaawansowane.

Osoby, które nie podejrzewają niczego groźnego także powinny się badać w kierunku obecności raka jamy ustnej przynajmniej raz do roku. Dokładnie na tej samej zasadzie jak regularne wykonywanie cytologii czy mammografii u kobiet.

Ponad 90% przypadków nowotworu w jamie ustnej to rak płaskonabłonkowy (oral squamous cell carcinoma – OSCC). OSCC stanowi także znaczny odsetek wszystkich nowotworów głowy i szyi.

Inne nowotwory złośliwe jamy ustnej to:

- inne nowotwory złośliwe nabłonka:

•rosnące z powierzchni (np. czerniak ),

•gruczołowe (np. gruczołów ślinowych),

•umiejscowione śródkostnie (np. wyrastające z torbieli),

- nowotwory wtórne:

•w węźle chłonnym (np. przerzut z jamy ustnej),

•w kości (np. przerzut z raka płuc lub piersi),

- mięśniaki :

•w mięśniu (np. mięsak poprzecznie prążkowany),

•w kości (np. kostniakomięsak),

•z naczyń krwionośnych (np. mięsak Kaposiego ),

- nowotwory limforetikularne.

Rak płaskonabłonkowy (OSCC)

OSCC jest jednym z najczęstszych raków. Liczbę wykrywanych na świecie raków jamy ustnej i gardła ocenia się na 300 000 przypadków w skali roku, co daje 4% ogólnej liczby raków.

OSCC najczęściej występuje u osób starszych, ale wzrasta liczba raków zewnątrzustnych, zwłaszcza u młodych osób dorosłych. Ogromnym obciążeniem jest zagrożenie zakażeniem wirusem brodawczaka ludzkiego HPV 16 lub 18, w tej grupie znajdują się osoby, uprawiające seks oralny, które miały powyżej 6-ciu partnerów w życiu.

OSCC występuje głównie u mężczyzn, ale różnica zachorowalności między płciami stopniowo się zmniejsza.

Stany potencjalnie złośliwiejące (przedrakowe), które mogą rozwinąć się w OSCC, to przede wszystkim:

- erytroplazja (erytroplakia): zmiana najczęściej przekształcająca się w ciężką dysplazję lub raka,

- leukoplakia:

•przerostowa brodawkowata,

•podjęzykowa,

•grzybicza,

•kiłowa,

Potencjalne złośliwiejące (przedrakowe) schorzenia to:

- świetlne zapalenie kątów ust,

- liszaj płaski ; są również przypadki dysplazji o lichenoidalnym wyglądzie (dysplazja lichenoidalna),

- postać tarczkowa tocznia rumieniowatego ,

- włóknienie podśluzówkowe,

- atypia u pacjentów z obniżoną odpornością,

- dyskeratoza wrodzona,

- zespół Patersona-Kelly’ego (dysphagia sideropenica, zespół Plummera-Vinsona ),

Jednym z głównych objawów poprzedzających pojawienie się stanu rakowego jest dysplazja nabłonka, termin histologicznie oznaczający połączenie zaburzenia dojrzewania i proliferacji komórek. Dysplazje różnią się pod względem ciężkości, i to cięższe, czyli bardziej zaawansowane stadia mają wysoki potencjał zezłośliwienia. Niemniej jednak nie zawsze dysplazja wskazuje na potencjał zezłośliwienia. Może się ona także pojawić w regenerującej się tkance i w niektórych:

- nadżerkach ,

- infekcjach wirusowych,

- zakażeniach grzybiczych,

- ziarniniakach ,

Czynniki ryzyka do raka płaskonabłonkowego:

Rak jamy ustnej kojarzy się najczęściej z zaniedbanym, wyniszczonym przez alkohol i tytoń pacjentem. Nic bardziej mylnego. Od kilkudziesięciu lat wzrasta liczba chorych, którzy nie należą do tej grupy. Jeden nowotwór na cztery wykryte dotyczy pacjenta dosyć młodego nie palącego i nie pijącego alkoholu a ilość tych chorych szybko rośnie.

Ryzyko zachorowania na raka jamy ustnej jest 7-dmio krotnie wyższe u osób palących papierosy i 6-krotnie u osób nadużywających alkohol. Jeśli osoba paląca zrezygnuje z tego nałogu, to ryzyko zachorowania na raka zmniejsza się z czasem. Należy podkreślić bardzo wyraźnie, że co dugi chory umiera w ciągu 5-ciu lat od rozpoznania. Ryzyko wystąpienia nowotworu wzrasta wraz z ilością wypalanych dziennie papierosów.

W krajach rozwiniętych OSCC stwierdza się zwłaszcza w następujących grupach:

- palacze tytoniu,

- osoby pijące alkohol,

- grupy o niższym statusie społecznym,

- mniejszości etniczne,

- osoby zarażone wirusem HPV (np. poprzez oralne kontakty seksualne)

Skłonność do OSCC jest związana przede wszystkim z czynnikami ryzyka, takimi jak tytoń (zarówno w formie papierosów, jak i do żucia) i alkohol. Jednakże również czynniki dietetyczne mogą odgrywać rolę, podobnie jak predyspozycje genetyczne, bowiem nie wszyscy palacze/alkoholicy zapadają na raka ani nie wszyscy pacjenci z chorobą nowotworową mają takie nałogi.

Inne podejrzane czynniki to zaburzona przez mutageny zdolność metabolizowania karcynogenów i/lub naprawy DNA. Indywidualna podatność na raka może być związana z konkretnym genotypem , skutkującym zwiększoną ekspozycją na karcynogen w wyniku zaburzeń metabolizmu – jego lub prokarcynogenu. Lista znanych karcynogenów jest długa, ale najważniejsze to aminy aromatyczne (arylaminy i aminy heterocykliczne). Przypuszczalnie karcynogeny mogą mieć pochodzenie ezogenne, z pełnym potencjałem karcynogennym (np. tytoń i nitrozaminy w nim zawarte) lub jako prokarcynogeny – wtedy pojawienie się karcynogenów jest wynikiem ich metabolizmu (np. aldehyd octowy , produkowany z etanolu przez dehydrogenazę , jest karcynogenny).

Tytoń

Dym tytoniowy to złożona mieszkanka co najmniej 50 związków, włączając wielocykliczne węglowodory nienasycone ( benzopiren ), nitrozaminy, aldehydy i aminy aromatyczne.

- Nałóg palenia powoduje 5 razy częstsze występowanie OSCC niż u osób niepalących. Dokładny wpływ palenia papierosów na zachorowalność jest (co zaskakujące) nieznany. Niemałe znaczenie ma fakt, że wielu palaczy jednocześnie nadużywa alkoholu i jest narażonych na jeszcze inne czynniki sprzyjające powstawaniu raka. Niemniej jednak badania na grupach społecznych powstrzymujących się od palenia potwierdziły rzadsze występowanie OSCC w tych grupach.

- Palenie cygar może predysponować do OSCC; niektóre badania wykazały związek tego nawyku z leukoplakią dna jamy ustnej u palących kobiet.

- Palenie fajki może być powiązane z nikotynowym zapaleniem jamy ustnej, łagodnym stanem niezłośliwiejącym, ale wykazano też w niektórych krajach, że nawyk ten może predysponować również do OSCC.

- Żucie tytoniu wydaje się predysponować do OSCC, zwłaszcza gdy rozpoczynane jest w młodym wieku, praktykowane często i przez długi czas.

- Tabaka umieszczana w zagłębiu błony śluzowej policzka, predysponuje do raka dziąseł i wyrostka zębodołowego w pobliżu miejsca, gdzie styka się ze śluzówką.

Alkohol

Badania wykazały związek między spożywaniem alkoholu a OSCC. Produkty alkoholowe mogą zawierać karcynogeny i prokarcynogeny, wliczając:

- etanol; metabolizowany jest przez dehydrogenazę i cytochrom p450 do aldehydu octowego, który może być karcynogenny,

- nitrozaminy,

- pochodne uretanu (zanieczyszczenia),

Wiele napojów alkoholowych zawiera także pochodne fermentacji (kongenery), a małe wytwórnie alkoholu zdarza się, że dodają składniki potencjalnie karcynogenne bardziej wpływające na rozwój raka niż czysty alkohol (etanol).

Inne czynniki ryzyka

- Drobnoustroje, takiej jak Candida i wirus brodawczaka ludzkiego (HPV) zostały wykryte w potencjalnie złośliwiejących wykwitach i w niektórych przypadkach OSCC, gdzie mogły pełnić funkcję sprawczą. Na rolę HPV wskazuje się przede wszystkim w raku migdałka. Szczególną uwagę zwraca się na HPV-16.

- Groźne jest też przewlekłe drażnienie błon śluzowych niedopasowanymi, szorstkimi protezami, obecność ostrych krawędzi wypełnień. Protezy tzw. plastikowe z akrylu powinny być co 5 lat wymieniane na nowe. Więcej raków jamy ustnej jest u osób, które zaniedbują higienę jamy ustnej i protez.

- Ekspozycja na intensywne światło słoneczne może predysponować do raka wargi. Wskazują na to następujące fakty:

•Rak wargi pojawia się zwłaszcza na bardziej odsłoniętej wardze dolnej niż górnej,

•Rak wargi zdarza się częściej u osób pracujących na wolnej przestrzeni niż u osób pracujących w zamkniętych pomieszczeniach i miastach,

•W rejonach o dużym nasłonecznieniu rak wargi zdarza się częściej u osób z jaśniejszą karnacją (podobnie jak rak skóry i czerniak),

•Defekty immunologiczne mogą predysponować do OSCC, zwłaszcza do raka wargi. Częściej zdarzają się one u osób, którym przeszczepiono nerkę,

•Dieta bogata w świeże owoce i warzywa oraz w witaminę A może pełnić funkcję ochronną w profilaktyce raka jamy ustnej i stanów przedrakowych,

Podsumowanie

Do rozwoju raka płaskonabłonkowego mogą predysponować:

- palenie i żucie tytoniu,

- napoje alkoholowe,

- dieta uboga w świeże owoce i warzywa,

- zła higiena jamy ustnej i protez,

- w przypadku raka wargi – ekspozycja na światło słoneczne,

Cechy kliniczne:

OSCC może manifestować się klinicznie jako:

- ziarninowate owrzodzenie z poszczerbionymi lub uniesionymi egzofitycznie brzegami,

- czerwony wykwit,

- biały wykwit,

- wykwit czerwono-biały,

- guzek, czasem z nieprawidłowymi naczyniami krwionośnymi,

- guzek/owrzodzenie, które jest nacieczone (wyraźna infiltracja pod błoną śluzową),

- niegojący się zębodół po ekstrakcji,

- wykwit zrośnięty z głębszymi tkankami albo z pokrywającą skórą lub błoną śluzową,

- powiększenie węzła chłonnego (lub kilku), zwłaszcza jeżeli towarzyszy mu stwardnienie i przyrośnięcie do podłoża. Powiększenie węzłów u pacjentów z rakiem jamy ustnej może być spowodowane infekcją, reaktywnym rozrostem wtórnym w stosunku do guza lub chorobą przerzutową. Zdarza się, że „pozytywny” węzeł chłonny zostanie wykryty przy niestwierdzeniu guza pierwotnego.

- Wszystkie owrzodzenia i rany pojawiające się w jamie ustnej powinny się zagoić w ciągu dwóch tygodni, jeśli zmiana nie zniknie w takim czasie, to powinniśmy zgłosić się na badanie do stomatologa zajmującego sie chorobami błon śluzowych czyli parodontologa.

- powtórna lokalizacja guza pierwotnego w przewodzie oddechowym i pokarmowym po 3 latach jest obserwowana u 25% pacjentów z OSCC, a u 40% spośród tych, którzy nie zaprzestali palenia papierosów,

- najczęstszym rakiem jamy ustnej jest rak wargi dolnej; innym częstym miejscem występowania schorzenia jest okolica tylna i boczna jamy ustnej oraz nasada języka.

Cechy kliniczne raka wargi

- W krajach rozwiniętych niemal 30% raków jamy ustnej dotyczy wargi dolnej: do pewnego stopnia rak wargi może być rozważany jako inna jednostka kliniczna niż rak wewnątrz jamy ustnej,

- Rak wargi dotyczy głównie wargi dolnej i ma znacznie lepsze rokowania niż rak wewnątrz jamy ustnej.

Cechy kliniczne raka jamy ustnej właściwej:

- Około 25% OSCC w krajach rozwiniętych dotyczy języka.

- OSCC w jamie ustnej właściwej dotyczy bocznej jej powierzchni i/lub dna jamy ustnej, ale bardzo inwazyjny charakter tych guzów utrudnia dokładne określenie miejsca pochodzenia. Większość zmian pojawia się jednak w dolnej części jamy ustnej, co rodzi pytanie o przyczyny predyspozycji tej okolicy do rozwoju guza. Być może jest to koncentracja karcynogenów w ślinie w tej tak zwanej „trumnie” lub „rynnie ślinowej”.

- Większość guzów umiejscowionych wewnątrz ustnie w chwili wykrycia ma średnicę powyżej 2 cm.

- Rak w przedniej części jamy ustnej jest wykrywalny wcześniej niż w tylnej jej części.

Rozpoznanie

- Podejrzenie powinna budzić:

•pojedyncza zmiana (lub rana łatwo krwawiąca) w obrębie warg, języka, dziąseł lub na wewnętrznej stronie policzków utrzymująca się dłużej niż 3 tygodnie (biopsja jest bezwzględnie wskazana),

•zgrubienie w obrębie policzków, warg lub na wyrostku zębodołowym,

•zmianę czucia w obrębie jamy ustnej (np. przykre drętwienie, uczucie mrowienia, silnego gorąca lub zimna),

•pojedyncze owrzodzenia,

•guzki,

•białe lub czerwone plamy na dziąsłach, języku lub błonie śluzowej, zwłaszcza jeżeli trwają ponad 3 tygodnie, mogą być objawami zezłośliwienia,

•trudności przy przeżuwaniu lub połykaniu pokarmów,

•uczucie dławienia, przeszkody w gardle bez znanej przyczyny,

•bolesność lub niewyjaśniony ból w obrębie jamy ustnej,

•dziwne bóle ucha,

•obrzęk żuchwy lub szczęki powodujący złe dopasowanie noszonej wcześniej protezy,

•zmianę barwy głosu, chrypkę utrzymującą sie ponad 6 tygodni,

•niebolesne, często powiększające się węzły chłonne szyi,

•bóle języka,

•szczękościsk,

•nieprzyjemny zapach z ust,

- Należy badać cały obszar błony śluzowej, gdyż może występować jej rozlana dysplazja (zmiana płaszczyznowa) lub druga zmiana nowotworowa. Konieczne jest także badanie szyjnych węzłów chłonnych. Widoczne guzy powinny być obejrzane i zbadane palpacyjnie w celu określenia rozległości. Przy zmianach dotyczących tylnej części języka pomocne dla rozpoznania jest wykonanie znieczulenia ogólnego.

- OSCC może być klasyfikowany w systemie TNM (Tumor, Node, Metastases – odpowiednio: guz, węzeł chłonny i przerzuty) stworzonym przez Międzynarodowe Towarzystwo Walki z Rakiem, zależnie od rozmiaru guza, przerzutów do węzłów okolicznych i przerzutów odległych. Klasyfikacja ta dobrze odzwierciedla szanse pacjenta na przeżycie, tzn. im we wcześniejszym stadium jest guz, tym lepsze rokowanie i mniej skomplikowane leczenie.

Rak nosogardzieli

Rak nosogardzieli (nasopharyngeal carcinoma – NPC) nie jest często spotykanym guzem w Europie lub Stanach Zjednoczonych.

- NPC często występuje u Chińczyków, mieszkańców Afryki Północnej i Eskimosów,

- Niemal na pewno NPC powodowany jest przez wirus Epsteina-Barr i inne czynniki (genetyczne i środowiskowe), prawdopodobnie nitrozaminy z wędzonych ryb,

- Guz zwykle umiejscawia się wysoko w nosogardzieli, a ponieważ rzadko zatyka gardło i jest trudno dostępny dla badania, często ujawnia się późno i rokowanie jest niepomyślne,

- Guz na ogół ujawnia się w jeden z poniższych sposobów lub poprzez ich kombinację:

•Powoduje jednostronną utratę słuchu po tej samej stronie poprzez naciekanie i obliterowanie trąbki Eustachiusza . Efektem jest ból, parestezje lub ipsilateralna utrata czucia na twarzy – przez naciek gałęzi żuchwowej nerwu trójdzielnego ( zespół Trottera ).

•Powoduje powiększenie szyjnych węzłów chłonnych spowodowane przerzutami. NPC jest częstą przyczyną złośliwienia szyjnych węzłów chłonnych, jeśli nie można stwierdzić obecności guza pierwotnego, i wymagane są wówczas: biopsja węzła oraz dokładne badanie ucha, nosa i gardła, a także biopsja zachyłków Rosenmullera.

Źródła:

http://www.oralcancer.org

http://www.rakjamyustnej.edu.pl