|
Ankieta- informacje o uczniu klasy pierwszej
Szanowni Państwo!
Proszę o wypełnienie poniższej ankiety dotyczącej informacji o uczniu klasy pierwszej. Podane przez Państwa dane zostaną wykorzystane do uzupełnienia dziennika, pomogą rozpoznać sytuację danego ucznia oraz ułatwią mi prawidłową opiekę nad Państwa dzieckiem.
Wychowawca: ...........................................
NAZWISKO I IMIONA UCZNIA: ......................................................................
DATA I MIEJSCE URODZENIA UCZNIA: ......................................................................
WOJEWÓDZTWO: ................................................................................ ............................
ADRES ZAMIESZKANIA UCZNIA: ................................................................................ ............................
PESEL: ................................................................................ ............................
NUMER TELEFONU DOMOWEGO: ................................................................................ ............................
W poniższych pytaniach proszę podkreślić właściwą odpowiedź, ewentualnie uzupełnić :
1. Kto jest prawnym opiekunem dziecka?
a) Obydwoje rodziców /nazwisko i imiona/
................................................................................ ............. b) Jedno z rodziców /nazwisko i imię/
................................................................................ ..................... c) Inne osoby /nazwisko i imię/
................................................................................ ...................................................
2. Czy uczeń w szkole podstawowej uczestniczył w zajęciach pozalekcyjnych?
a) Tak /wymienić je/ ................................................................................ ............................................................................... b) Nie
3. Czy dziecko cierpi na chorobę lokomocyjną?
a) tak b) nie c) niezbyt dobrze znosi jazdę samochodem 4. Czy uczeń ma wadę wymowy, wzroku, słuchu?
a) Tak: wymowy wzroku słuchu Jeśli dziecko ma jakąś wadę to czy jest ona korygowana i gdzie? ................................................................................ ......................................................................................
c) Nie 5. Czy uczeń cierpi na jakąś dolegliwość zdrowotną, o której powinien wiedzieć nauczyciel? a) tak /wyjaśnić
................................................................................ ......................................................
b) nie
6. Czy dziecko potrzebuje pomocy?
a) materialnej /podręczniki, obiady/ b) psychologiczno-pedagogicznej c) korekcyjnej d) z konkretnego przedmiotu /jakiego i dlaczego?/ ................................................................................ ...............................................
7. Dane o rodzinie ucznia
Wykształcenie matki: podstawowe zasadnicze średnie wyższe Wykształcenie ojca: podstawowe zasadnicze średnie wyższe Czy pracuje matka: tak nie Czy pracuje ojciec: tak nie Czy rodzice pobierają dodatek pielęgnacyjny na dziecko? tak nie Ilość rodzeństwa ucznia:.................................. Sytuacja materialna rodziny: dobra wystarczająca zapewniająca minimum socjalne.
Wyrażam zgodę na przechowywanie i przetwarzanie moich danych osobowych dla potrzeb szkoły, zgodnie z Ustawą z 29.08.1997 roku o ochronie danych osobowych, Dz.U. nr 133, poz. 883.
..................................................................... (czytelny podpis rodzica/opiekuna prawnego)
Opracowanie: mgr Renata Wołos. |
INFORMACJE O PREZENTACJI Ostatnią zmianę prezentacji wykonał: Szkolnictwo.pl. IP autora: 83.21.195.174 Data utworzenia: 2008-09-01 23:07:18 Edycja: Edytuj prezentację. HISTORIA PREZENTACJI Szkolnictwo.pl (83.21.195.174) - Prezentacja (2008-09-01 23:07:18) - Edytuj prezentację.
|
|
|