Według danych Światowej Organizacji Zdrowia u około 7% ogólnej populacji dzieci stwierdza się zaburzenia ośrodkowego układu nerwowego różnego stopnia i pochodzenia. Przyjmuje się, że na 1.000 żywo urodzonych dzieci 10 wymaga specjalnej opieki oraz leczenia ze względu na znaczne kalectwo. Wśród tych nieprawidłowości największe znaczenie mają choroby układu nerwowego, w tym także mózgowe porażenie dziecięce, którego częstotliwość wynosi 1,5 – 3 przypadków. Mózgowego porażenia dziecięcego nie można traktować jako odrębnej jednostki chorobowej. Jest ono bowiem całym zespołem chorobowym. Ogólnie – mózgowe porażenie dziecięce – to zespół przewlekłych i niepostępujących zaburzeń ośrodkowego układu nerwowego (zwłaszcza ośrodkowego neuronu ruchowego) powstałych w wyniku uszkodzenia mózgu w czasie ciąży (20% przypadków), w czasie okołoporodowym (60% przypadków) lub w pierwszych latach życia (20% przypadków). Największy wpływ na ośrodkowy układ nerwowy mają zmiany powstałe w okresie:
- zarodkowym (tzw. embriopatie), które powstają między 15 a 75 dniem rozwoju. Do zaburzeń może dojść w przypadku przebywanych przez matkę w czasie ciąży chorób wirusowych jak np. różyczka, świnka, odra lub przez związki stosowane w gospodarstwie domowym lub przemyśle;
- płodowym (tzw. fetopatie), w których wirus może być przyczyną zapalenia mózgu i opon mózgowych płodu. Przyczyną porażenia mogą być fetopatie bakteryjne np. kiła oraz fetopatie wywołane przez pasożyty np. toksoplazmoza;
- okołoporodowym, których przyczyną są czynniki mechaniczne (urazy), fizyczne (wahania wewnątrzmaciczne), chemiczne i infekcyjne. Szczególne znaczenie w tym przypadku ma niedokrwienie mózgu płodu i noworodka. Niedotlenienie płodu doprowadza wtórnie do uszkodzenia naczyń układu nerwowego i następczych krwawień lub wybroczyn do mózgu płodu. Niedotlenienie u noworodka jest przyczyną zaburzeń biochemicznych organizmu, może doprowadzić do wylewu śródczaszkowego (70% wcześniaków).
Charakterystycznymi objawami dziecięcego porażenia mózgowego są:
- kurczowe niedowłady kończyn,
- ruchy mimowolne,
- zaburzenia zdolności ruchów i równowagi.
Ponadto pojawiają się dysfunkcje współtowarzyszące:
- opóźnienia rozwoju umysłowego (39%),
- zaburzenia w zachowaniu z opóźnionym rozwojem lub bez niedorozwoju umysłowego (75%),
- padaczka (35%),
- zaburzenia narządu wzroku: oczopląs, zez, ograniczenie pola widzenia (50%),
- zaburzenia narządu słuchu: niedosłuch (25%),
- zaburzenia w rozwoju mowy: niedowład warg, podniebienia, języka (60%).
Wśród postaci dziecięcego porażenia mózgowego można wymienić:
- atetozę (ruchy mimowolne),
- ataksję (zaburzenia równowagi),
- atonię (zwiotczenie mięśni),
- spastyczność (duże napięcie mięśniowe),
- paraplegię (porażenie kończyn dolnych),
- monoplegię (porażenie jednej kończyny),
- diplegię (porażenie kończyn górnych i dolnych).
Mózgowe porażenie dziecięce (Paralysis cerebralis infantum) nie jest jednostką chorobową, ale zespołem objawów, dlatego określano je m.in. jako zespół Littl’a, paraliż dziecięcy i inne. W 1965r. Polskie Towarzystwo Neurologiczne przyjęło nazwę "mózgowe porażenie dziecięce". Definicji mózgowego porażenia dziecięcego jest wiele, ale wszystkie wykazują, iż dotyczy ono uszkodzenia mózgu. Powstałe uszkodzenie nie pogłębia się z biegiem lat, jedynie wraz z rozwojem fizycznym dziecka mogą nasilać się objawy kliniczne. Różnorodny obraz objawów klinicznych jest przyczyną wielu jego klasyfikacji. I tak: klasyfikacja Russa i Soboloffa uwzględnia czynniki:
- Patofizjologiczne:
- atetoza (ruchy mimowolne),
- sztywność,
- spastyczność,
- ataksja (zaburzenia równowagi),
- drżenie.
- atonia (zwiotczenie mięśni),
- postacie mieszane lub niesklasyfikowane.
- Topograficzne:
- monoplegia (w jednej kończynie),
- paraplegia (tylko w kończynach dolnych),
- hemiplegia (zajęta jedna połowa ciała),
- triplegia (trzy kończyny),
- tetraplegia (cztery kończyny).
- Etiologiczne, związane z okresem:
- przedporodowym,
- okołoporodowym,
- poporodowym.
- Czynniki obejmujące zakres czynności:
- bez ograniczenia czynności,
- z lekkim ograniczeniem czynności,
- niezdolni do żadnych czynności.
- Lecznicze, obejmujące pacjentów:
- nie wymagających leczenia,
- wymagających w niedużym stopniu zaaparatowania,
- wymagających zaaparatowania, leczenia i opieki,
- wymagających długotrwałej hospitalizacji oraz opieki.
Kolejnym sposobem klasyfikacji jest podział według zakresu i umiejscowienia porażenia:
- monoplegia (porażenie jednej kończyny),
- hemiplegia (porażenie obu kończyn po tej samej stronie),
- triplegia (trzy kończyny),
- diplegia (obustronny symetryczny niedowład),
- paraplegia (tylko kończyny dolne)
- quadriplegia (wszystkie kończyny porażone, lecz nieregularnie).
Klasyfikacja według stopnia inwalidztwa wymienia stopnie:
- nieznaczny,
- umiarkowany,
- ciężki,
- bardzo ciężki.
Najbardziej rozpowszechnioną i opartą głównie o kryteria topograficzne jest klasyfikacja T. Ingrama. Wymienia ona postacie mózgowego porażenia dziecięcego:
- porażenie kurczowe połowiczne,
- obustronne porażenie kurczowe,
- obustronne porażenie połowiczne,
- postać móżdżkowa (ataktyczna),
- postać pozapiramidalna.
Skutkami fizycznymi mózgowego porażenia dziecięcego wyżej wymienionych postaci są:
- PORAŻENIE KURCZOWE POŁOWICZNE
- objawia się przez zaburzenia czucia, porażenie kończyn jednoimiennych (górna i dolna po tej samej stronie), zaburzenia wegetatywne, zmniejszoną aktywność ruchową, osłabioną siłę mięśniową. W kolejnych latach może się pojawić upośledzenie wzrostu porażonych kończyn, a także zaburzenia mowy i padaczka.
- OBUSTRONNE PORAŻENIE POŁOWICZNE
- cechuje szczególnie niedowład kończyn górnych, w mniejszym stopniu dolnych. Wraz z tą postacią często występuje padaczka. Ten typ porażenia jest jedną z najcięższych postaci.
- POSTAĆ MÓŻDŻKOWA (ATAKTYCZNA)
- cechuje się zaburzeniem koordynacji ruchów, zaburzeniem postawy i chodu, drżeniem tzw. zamiarowym, obniżonym napięciem mięśni, zaburzeniem mowy o typie dysartrii, zaburzeniem koordynacji wzrokowo – ruchowej.
- POSTAĆ POZAPIRAMIDALNA
- objawy: zaburzenia napięcia mięśni, ruchy mimowolne i niezamierzone. Może tu także wystąpić niedosłuch typu odbiorczego lub głuchota, zez.
Do zaburzeń współtowarzyszących mózgowemu porażeniu dziecięcemu zalicza się m.in.:
- padaczka – występuje u około 50% dzieci z m.p.dz. Związana jest z ciężkim uszkodzeniem ośrodkowego układu nerwowego;
- upośledzenie umysłowe – występuje u około 25 – 35% dzieci z m.p.dz. U większości rozwój intelektualny jest zasadniczo prawidłowy, czasem nieznacznie obniżony, a nawet powyżej przeciętnego. Upośledzenie fizyczne wcale nie musi iść w parze z upośledzeniem umysłowym;
- zaburzenie rozwoju funkcji wzrokowych – pojawia się u około 50% dzieci z m.p.dz. i przejawia się w postaci:
- zaburzeń analizy i syntezy bodźców wzrokowych, zeza,
- ubytków w polu widzenia,
- trudności w spostrzeganiu kształtów,
- trudności w ujmowaniu całości i stosunków przestrzennych,
- oczopląsu;
- zaburzenie słuchu – pojawia się u około 25% dzieci z m.p.dz. i powoduje:
- zniekształcenie odbioru słów,
- upośledzenie rozwoju mowy,
- zaburzenie analizy i syntezy bodźców słuchowych (zły odbiór mowy, a sama mowa uboga w słownictwo);
- zaburzenie mowy – występuje w 50 – 70% przypadków. Poza przyczyną, jaką jest m.in. zaburzenie słuchu, może być też spowodowane porażeniem wywołującym:
- zaburzenie oddychania,
- trudności w wytwarzaniu głosu,
- zaburzenia artykulacyjne (ze względu na niedowład warg, języka i podniebienia),
- zmiany w rytmie mowy, jej melodii i akcentowaniu.
W niektórych przypadkach u dzieci z ciężką postacią dysartrii mowa może się zupełnie nie rozwinąć. Przy mózgowym porażeniu dziecięcym występują mikrodeficyty, czyli:
- zaburzenie koordynacji wzrokowo – ruchowej – odpowiada ono za trudność połączenia ruchu rąk dziecka z jego spostrzeżeniami. Występuje w około 50% przypadków. Przyczyną tego typu defektu jest upośledzenie narządu wzroku i analizatora ruchowego czynności manipulacyjnych. Ten typ zaburzenia opóźnia rozwój kolejnych etapów chwytu dowolnego oraz obniża poziom graficzny;
- zaburzenie schematu własnego ciała wiąże się z wolniejszym przebiegiem ustalenia procesu lateralizacji w przypadku dzieci z m.p.dz. oraz z mniejszym doświadczeniem w zakresie lokomocji i manipulacji. Utrudnia też kształtowanie ręki dominującej;
- zaburzona lateralizacja (zaburzenie poczucia swojego ciała) i lateralizacja skrzyżowana – jest przyczyną dużych trudności w nauce szkolnej. Ze względu na brak ustalenia u dziecka dominującej jednej z rąk pojawiają się zaburzenia w pisaniu, rysowaniu, odtwarzaniu wzorów, znaków graficznych. Tempo pisania jest bardzo wolne;
- zaburzenia orientacji w przestrzeni – ich następstwo to nieprawidłowe odwzorowywanie figur, układów przestrzennych i liter;
- zaburzenia myślenia i
- zaburzenia zachowania potraktowane są jako psychospołeczne skutki m.p.dz. i opisane będą poniżej.
Poza wymienionymi mikrodeficytami i zaburzeniami wtórnymi, dodatkowym fizycznym skutkiem pojawiającym się jest trudność w opanowaniu nawyków toaletowych, spowodowana słabą kontrolą, co powoduje mimowolne moczenie się i zanieczyszczanie. Poza klinicznymi objawami mózgowego porażenia dziecięcego wynikającymi z zaburzenia ośrodkowego neuronu ruchowego występują również objawy psychiczne będące wynikiem uszkodzenia ośrodkowego układu nerwowego. Objawy psychiczne dzieli się na:
- pierwotne,
- wtórne.
Do pierwotnych zalicza się:
- upośledzenie umysłowe – omówione wcześniej,
- napady padaczkowe,
- zaburzenia emocjonalne – wywołane często niewłaściwym stosunkiem rodziców. Niezaspokojone podstawowe potrzeby emocjonalne mogą wywoływać ogólną negację, nadpobudliwość emocjonalną (łatwo powstaje i silnie wyzwala reakcję emocjonalną np. szybki gniew z błahego powodu), zahamowania w sferze emocjonalno – uczuciowej (osłabione reakcje uczuciowe na bodźce, które są zazwyczaj silnie przeżywane).
Do wtórnych psychospołecznych skutków m.p.dz. zalicza się:
- zaburzenia adaptacyjne – przejściowe zaburzenia zachowania związane z sytuacją traumatyzującą (jaką jest: hospitalizacja, rozwód rodziców itp.). Stanowią je: zaburzenia łaknienia, bezsenność, brak snu;
- specyficzne odchylenia od normy – przyczyną ich powstawania jest opóźnione dojrzewanie ośrodkowego układu nerwowego oraz czynniki emocjonalne. Są to: tiki, nieutrzymywanie moczu itp.;
- zaburzenia zachowania i nieprawidłowy rozwój osobowości – do ich powstania przyczynia się niekorzystne oddziaływanie środowiska oraz skutek wczesnodziecięcego uszkodzenia mózgu. Wynikają z nadpobudliwości psychoruchowej i słabej kontroli reakcji emocjonalnych. Dodatkową przyczyną ich powstawania w przypadku dziecka z mózgowym porażeniem dziecięcym jest zmniejszona odporność na sytuacje trudne oraz brak zaspokojenia podstawowych potrzeb i ograniczony kontakt z rówieśnikami;
- zespoły nerwicowe – pojawiają się często w okresie dojrzewania. Dodatkowym czynnikiem ich powstania może być brak atrakcyjnego wyglądu dziecka niepełnosprawnego, który w tym wieku ma ogromne znaczenie. Mogą się dlatego tu pojawiać nerwice: lękowa, natręctw, histeryczna;
- zespoły psychotyczne: reaktywne, depresyjne, autyzm, psychozy symbiotyczne. Do psychospołecznych skutków m.p.dz. należą również niektóre mikrodeficyty, na przykład:
- zaburzenia poczucia swego ciała (orientacja swojego ciała) – wywodzi się głównie z braku doznań ekstereceptywnych tzn. otrzymywanych z powierzchni ciała przez zmysły: wzroku, słuchu, dotyku oraz odczuć proprioceptywnych (czucie głębokie z wewnątrz mięśni), występowanie tego defektu powoduje brak świadomości siebie i swej odrębności w otaczającym świcie (według ciała lokalizujemy w przestrzeni inne przedmioty). Przyczyną tego zaburzenia jest także sam brak aktywności dziecka niepełnosprawnego;
- zaburzenie koncentracji uwagi – wynika z nadmiernej wrażliwości układu nerwowego, łatwego psychicznego męczenia oraz zaburzeń w postrzeganiu. Zakłóca odróżnianie postaci od tła. Uwagę dziecka rozpraszają inne obrazy i nakładające się na siebie dźwięki;
- zaburzenia myślenia – przyczyną ich powstawania jest nieprawidłowość w funkcjonowaniu analizatorów, obniżony poziom umysłowy oraz brak doświadczeń stanowiących podstawę do poznawania i uczenia się. We wczesnym okresie rozwój ruchowy i psychiczny dziecka pozostają ze sobą w ścisłym związku. Jeśli dziecko będzie posiadać ubogie doświadczenie poznawcze, wywołane opóźnieniem motoryki, nastąpi trudność w wykształceniu się poprawnych procesów rozumowania. Opóźnienie w rozwoju myślenia przyczynia się m.in. do odroczenia od obowiązku szkolnego o 1, 2 lub 3 lata, bądź prowadzi do objęcia go nauczaniem indywidualnym.
Podsumowując zagadnienie fizycznych i psychospołecznych skutków mózgowego porażenia dziecięcego trzeba zaznaczyć, że występują one u osób z m.p.dz. w różnym stopniu i nasileniu. Z pewnością problem psychospołecznych skutków nie został w pełni wyczerpany, ale od tego w jakim czasie, tempie oraz jakimi metodami rozpocznie się usprawnianie osoby z m.p.dz. zależeć będzie wyrównanie jej zaburzeń i opóźnień oraz dalszy rozwój. LITERATURA:
- Michałowicz R.: Mózgowe porażenie dziecięce, Warszawa 1986.
- Wyszyńska A.: Psychologia defektologiczna, Warszawa 1987.
- Zabłocki K.J.: Mózgowe porażenie dziecięce w teorii i terapii, Warszawa 1998.
- Zabłocki K.J.: Wprowadzenie do rewalidacji, Toruń 1996.
Autor: mgr Barbara Łukoszek - nauczyciel w Gimnazjum nr 5 im. roberta Schumana w Myszkowie |