| Zespół policystycznych jajników |
|
syndroma ovariorum policysticum |
|
Policystyczny jajnik na obrazie ultrasonograficznym
Zespół wielotorbielowatych jajników (
łac.
syndroma ovariorum policysticum,
ang.
polycystic ovary syndrome, PCOS) – zaburzenie
endokrynne
, który dotyka 10–15% kobiet w okresie reprodukcyjnym[1]. Występuje wśród wszystkich ras i narodowości i jest najczęstszym zaburzeniem
hormonalnym
u kobiet w wieku rozrodczym, a także najczęstszą przyczyną
bezpłodności
. Objawy oraz stopień ich nasilenia różnią się bardzo pomiędzy kobietami. Przyczyny zespołu są nieznane, ale wiadomo, że
insulinooporność
(często wtórna do otyłości) jest silnie powiązana z PCOS (wykazuje wysoki stopień korelacji).
Nomenklatura
Inne nazwy zespołu:
- Choroba jajników policystycznych
- Czynnościowy (lub funkcjonalny) androgenizm jajnikowy
- Chroniczny, hiperandrogeniczny brak owulacji
- Zespół policystycznych jajników
- Jajnikowy zespół dysmetaboliczny
- Zespół sklerotycznych jajników
- Zespół Steina-Leventhala (historyczna)
- Wielotorbielowatość jajników
Patogeneza
PCOS rozwija się, gdy jajniki są stymulowane przez nadmierne ilości męskich hormonów (androgenów), w szczególności testosteronu, oraz przez nadmierne uwalnianie hormonu luteinizującego (LH) albo wysoki poziom insuliny we krwi (hiperinsulinemia) u tych kobiet, których jajniki są czułe na ten bodziec.
Definicja
Dwie definicje są w powszechnym użyciu:
- W 1990 roku warsztaty konsensusowe sponsorowane przez NIH/NIHCD sugerują że pacjentka ma PCOS jeśli posiada:
- objawy nadmiaru
androgenów
(kliniczne lub biochemiczne)
- rzadkie
owulacje
i
- inne jednostki, które mogłyby spowodować zespół jajników policystycznych są wykluczone.
- W 2003 roku warsztaty konsensusowe, sponsorowane przez ESHRE/ASRM w
Rotterdamie
wskazują
wystąpienie PCOS w przypadku zgodności dwóch kryteriów spośród podanych trzech:
- rzadkie owulacje lub brak owulacji
- objawy nadmiaru androgenów (kliniczne lub biochemiczne)
- torbielowate jajniki - co najmniej 12 powiększonych pęcherzyków w jajniku (stwierdzonych w ultrasonografii ginekologicznej) lub objętość jajników większa niż 10cm3 oraz gdy inne przyczyny PCOS są wykluczone.
Definicja Rotterdamska jest szersza, włączająca większą liczbę pacjentek, szczególnie bez nadmiaru androgenów, podczas gdy w definicji NIH/NICHD nadmiar androgenów jest wymogiem (warunkiem koniecznym). Krytycy utrzymują, że wyniki uzyskane z badań nad pacjentkami z nadmiarem androgenów niekoniecznie mogą być ekstrapolowane (przekładane) na pacjentki bez nadmiaru androgenów.
Objawy i przebieg
Zespół wielotorbielowatych jajników jest chorobą ingerującą w wiele procesów w organizmie. Zmiany stężeń i stosunku różnych hormonów powodują objawy z różnych układów i prowadzą do wielorakich konsekwencji zdrowotnych. Podstawowe, najczęściej występujące zmiany w gospodarce hormonalnej to:
- podniesiony poziom męskich hormonów płciowych (androgenów)
- podniesiony poziom
insuliny
i insulinooporność (niekonieczne do postawienia diagnozy)
- wyższa wartość stosunku
LH
do
FSH
(niekonieczne do postawienia diagnozy)
Powyższe zmiany hormonalne wywołują następujące objawy:
- rzadkie, nieregularne lub nieobecne
cykle miesiączkowe
(oligomenorrhea, amenorrhea). Cykle, które występują, mogą być połączone z masywnymi krwawieniami (należy sprawdzić to u ginekologa, gdyż masywne krwawienia są także wczesnymi oznakami raka
endometrium
, na którego kobiety z PCOS są bardziej narażone)
-
niepłodność
, wynikająca głównie z braku owulacji
- hirsutyzm i czasem maskulinizacja spowodowane podwyższonym poziomem androgenów
- centralna
otyłość
– tkanka tłuszczowa skoncentrowana głównie w dolnej części tułowia
- łysienie androgeniczne (męski wzór łysienia)
-
trądzik
, przetłuszczająca się skóra,
łojotok
-
rogowacenie ciemne
(ciemne plamki na skórze, od jasnobrązowych po ciemnobrązowe i czarne)
- przedłużony czas trwania
zespołu napięcia przedmiesiączkowego
, wśród objawów występują: wzdęcia, zmiany nastroju, ból w miednicy, bóle pleców.
-
bezdech senny
- chroniczny ból w miednicy, prawdopodobnie z powodu ucisku w miednicy wywołanego przez powiększone jajniki, chociaż rzeczywista przyczyna nie jest znana
Nieprawidłowości stwierdzane w badaniach dodatkowych
- liczne torbiele w jajnikach, które w badaniu ultrasonograficznym mogą wyglądać jak sznur pereł
- powiększone jajniki >10 cm3 co jest spowodowane licznymi torbielami
- wysoki poziom insuliny (hiperinsulinemia)
- wysoki poziom
testosteronu
i androstendionu
- stosunek
LH
do
FSH
jest większy niż 2, przy badaniu w 3. dniu cyklu
- zaburzenia gospodarki lipidowej (hipertriglicerydemia, obniżony poziom cholesterolu HDL)
- niski poziom
białka wiążącego hormony płciowe
(SHBG)
-
DHEA
w normie lub podwyższone maksymalnie o 30%
- prolaktyna w normie lub podwyższona maksymalnie o 30%
Ryzyko chorób współistniejących i długoterminowe konsekwencje zdrowotne
Kobiety z PCOS mają większe prawdopodobieństwo wystąpienia:
-
rozrostu
endometrialnego i
raka endometrialnego
(rak wyścieliska macicy). U kobiet z PCOS, mających rzadkie miesiączki, może dochodzić do nadmiernego rozrostu endometrium z powodu zbyt rzadkiego złuszczania się błony śluzowej macicy. Prawdopodobnie pacjentki są bardziej narażone na raka endometrium również z powodu nadmiaru samego wyścieliska macicy, a także z niedostatku
progesteronu
dającego w wyniku przedłużoną stymulację komórek macicy
estrogenem
.
-
cukrzycy typu II
i
cukrzycy ciężarnych
. Z powodu mniejszej wrażliwości na insulinę i insulinooporności u osób z PCOS zaburzona jest gospodarka cukrowa. Podwyższony poziom cukru, jak i częsta u kobiet z PCOS otyłość, sprzyjają rozwojowi cukrzycy typu drugiego. Chorym zaleca się sprawdzanie przynajmniej raz w roku
glikemii
(poziomu cukru) na czczo, a osobom z podwyższonym wynikiem - robienie
testu tolerancji glukozy
.
- otyłości
-
nadciśnienia tętniczego
-
dyslipidemii
- chorób układu sercowo-naczyniowego
Niektóre dane sugerują, że kobiety z PCOS mają większe ryzyko
poronienia
[2][3]. Wiele kobiet z PCOS w ogóle ma problemy z zajściem w ciążę, ze względu na nieregularność cykli miesięcznych, rzadko występujące owulacje lub brak owulacji.
Diagnostyka różnicowa
Zanim stwierdzi się PCOS powinno się wykonać badania w kierunku innych przypadków, które wiążą się z nieregularnymi lub nieobecnymi miesiączkami, takie jak
wrodzony przerost nadnerczy
,
zespół Cushinga
,
hiperprolaktynemia
oraz inne przysadkowe czy nadnerczowe zaburzenia.
Leczenie
Leczenie kobiet z zespołem torbielowatych jajników obejmuje łagodzenie objawów i zapobieganie długoterminowym konsekwencjom choroby.
Otyłość
Kobiety z PCOS często są otyłe (
BMI
>30), co nie tylko jest objawem samym w sobie, ale też sprzyja rozwojowi innych chorób często występujących w PCOS, jak zaburzenia lipidowe, choroby naczyniowe, nadciśnienie i inne. Znaczna utrata wagi przez otyłe kobiety z PCOS często skutkuje spontanicznym powrotem miesiączek i owulacji, a co za tym idzie, płodności[4]. Schudnięcie zmniejsza również poziom insuliny i normalizuje gospodarkę glukozą, przez co zmniejsza ryzyko rozwoju cukrzycy typu II[4]. W związku z tym zmiana stylu życia polegająca na zwiększeniu aktywności fizycznej i zmianie diety pozostaje podstawową terapią w PCOS. Wszystkim kobietom z PCOS, również nieotyłym, zaleca się regularny wysiłek fizyczny (docelowo codziennie 30 minut ćwiczeń powodujących pocenie się) i zbilansowaną, niskokaloryczną dietę, składającą się z regularnych posiłków[4].
Insulinooporność
Zmniejszenie insulinooporności powodującej utrzymywanie się nadmiernej ilości insuliny we krwi można uzyskać za pomocą niektórych leków
hipoglikemizujących
, szczególnie
metforminy
i
rosiglitazonu
. Badania wykazały, że stosowanie metforminy u pacjentek z PCOS powoduje nieznaczny spadek poziomu androgenów[4], wspomaga chudnięcie[4] a nawet przywraca jajeczkowanie[5]. Leczenie metforminą nie jest jednak skuteczne u wszystkich pacjentek - np. osoby z BMI przekraczającym 37 nie reagowały na ten lek[4]. Mimo dowodów na skuteczność metforminy leczenie PCOS nie jest oficjalnym wskazaniem dla podawania doustnych leków przeciwcukrzycowych i mogą być one przepisane tylko przez specjalistę.
Niepłodność
W leczeniu niepłodności kobiet z PCOS poza zmianą stylu życia i metformina stosuje się lek pobudzający
owulację
- clomifen[5]. Clomifen stosowany w monoterapii pobudza owulację również u kobiet nie cierpiących na PCOS. Badania wykazują, że w przywracaniu jajeczkowania u pacjentek z wielotorbielowatymi jajnikami clomifen jest tak samo skuteczny jak metformina, jednak jednoczesne leczenie clomifenem i metforminą okazało się skuteczniejsze niż sama metformina[6].
Kobietom, u których doustne leki nie wywołują oczekiwanych rezultatów, zaleca się operację
laparoskopowego
usuwania części jajników.
Nowotwory endometrium
Zapobieganie nadmiernemu rozrostowi wyścieliska macicy polega na jego regularnym złuszczaniu przez wywoływanie raz na 1-3 miesięcy
krwawienia miesięcznego
. Miesiączki takie mogą być wywoływane
progesteronem
(lub innymi
gestagenami
) podawanym w drugiej fazie cyklu lub
tabletkami antykoncepcyjnymi
, najlepiej zawierającymi
cyproteron
, który ma dodatkowo działanie antyandrogenne. Zaleca się również wykonywanie regularnych badań USG błony śluzowej macicy i ewentualnie zlecanie laboratoryjnego badania wycinków.
Wygląd fizyczny
Nadmierne owłosienie (hirsutyzm), łojotok i trądzik w PCOS można leczyć tabletkami antykoncepcyjnymi zawierającymi
cyproteron
, który działa antyandrogennie[4]. Poza tym stosuje się metody kosmetyczne; w walce z hirsutyzmem różne metody depilacji, w walce z trądzikiem i tłustą skórą preparaty oczyszczające,
peelingi
i inne.
Przypisy
- ↑ Położnictwo i ginekologia, tom 2. Grzegorz H. Bręborowicz (red.). Wydawnictwo Lekarskie PZWL, ss. 705. .
- ↑ Goldenberg N, Glueck C. Medical therapy in women with polycystic ovarian syndrome before and during pregnancy and lactation. „Minerva ginecologica”. 1 (60), ss. 63–75 (luty 2008).
PMID 18277353
.
- ↑ Boomsma CM, Fauser BC, Macklon NS. Pregnancy complications in women with polycystic ovary syndrome. „Seminars in reproductive medicine”. 1 (26), ss. 72–84 (styczeń 2008).
doi:10.1055/s-2007-992927
.
PMID 18181085
.
- ↑ 4,0 4,1 4,2 4,3 4,4 4,5 4,6 Long-Term Consequences of Polycystic Ovary Syndrome, Green-top guideline;
http://www.rcog.org.uk/files/rcog-corp/uploaded-files/GT33_LongTermPCOS.pdf
- ↑ 5,0 5,1 Sinawat Supat,Buppasiri Pranom,Lumbiganon Pisake,Pattanittum Porjai. Long versus short course treatment with Metformin and Clomiphene Citrate for ovulation induction in women with PCOS. „John Wiley & Sons, Ltd” (2008).
- ↑ Palomba S, Pasquali R, Orio F, Nestler J E.. Clomiphene citrate, metformin or both as first-step approach in treating anovulatory infertility in patients with polycystic ovary syndrome (PCOS): a systematic review of head-to-head randomized controlled studies and meta-analysis.. , ss. 311-321 (2009).