| Zakażenie układu moczowego w części nieokreślonej |
|
|
Obraz mikroskopowy bakteriomoczu i ropomoczu.
Zakażenie układu moczowego (ZUM,
łac.
infectio tractus urinarii,
ang.
urinary tract infections, UTI) –
zakażenie
bakteryjne dowolnego odcinka
układu moczowego
.
Klasyfikacja
Wyróżnia się kilka postaci klinicznych ZUM:
- Znamienny
bakteriomocz
-
patognomoniczna
dla ZUM liczba kolonii bakteryjnych wyhodowanych z 1 mL moczu, zależna od sposobu pobrania moczu, płci pacjenta i objawów klinicznych.
- Bezobjawowy bakteriomocz - znamienny bakteriomocz bez zmian w badaniu ogólnym moczu i bez klinicznych objawów ZUM.
- Powikłane zakażenie układu moczowego
- Niepowikłane zakażenie układu moczowego
- Nawrót zakażenia układu moczowego - ponowny epizod ZUM wywołany tym samym czynnikiem etiologicznym w okresie pierwszych 3 tygodni od zakończenia leczenia poprzedniego epizodu ZUM.
- Ponowne zakażenie układu moczowego (reinfekcja)
Epidemiologia
ZUM należą do najczęstszych chorób infekcyjnych wieku dziecięcego. Dotyczą 1% noworodków donoszonych i około 3% wcześniaków. Do 2. roku życia częściej (do 5 razy) chorują chłopcy, potem stosunek ten zmienia się i 8-10 razy częściej zachorowania występują u dziewcząt[1].
Etiologia
- U dzieci
U dzieci najczęściej bakterie Gram-ujemne:
Escherichia coli
odpowiada za 80-90% pierwszych epizodów zakażeń układu moczowego[1]. U 30% chłopców stwierdza się w moczu
Proteus
ssp. (najczęściej Proteus mirabilis), fizjologicznie bytującego pod
napletkiem
. Proteus posiada
ureazę
, rozkładającą
mocznik
do
amoniaku
alkalizującego mocz, co sprzyja tworzeniu kamieni
struwitowych
.
U noworodków częściej niż w innych grupach wiekowych ZUM wywołują Klebsiella. U nastolatków i dorosłych obok Gram-ujemnych bakterii najczęściej spotyka się
Staphylococcus saphrophyticus
.
U dzieci z wadami wrodzonymi albo zaburzeniami czynnościowymi układu moczowego częstsze są patogeny:
Enterococcus
, Pseudomonas,
Staphylococcus aureus
, S. epidermidis,
Haemophilus influenzae
,
Streptococcus
grupy B.
Pseudomonas aeruginosa
są szczególnie częstą przyczyną szpitalnych ZUM.
Wirusy są rzadkim czynnikiem etiologicznym ZUM dzieci, najczęściej są to
adenowirusy
. Zakażenia grzybicze mogą być skutkiem antybiotykoterapii, u młodzieży czynnikiem ZUM może być
Chlamydia trachomatis
.
Patofizjologia
Czynniki sprzyjające kolonizacji układu moczowego lub zwiększające jej ryzyko:
- obecność receptorów dla uropatogenów na komórkach nabłonka jelit
- zmiany flory bakteryjnej spowodowane np. antybiotykoterapią
- cewnikowanie
- nadmierna kolonizacja bakteryjna ujścia cewki (złe nawyki higieniczne, zaparcia, zanieczyszczanie się, owsica, stany zapalne okolicy krocza, stulejka z zapaleniem żołędzi)
- zaleganie moczu w pęcherzu (sprzyjają temu wady wrodzone)
- zmniejszenie stężenia sekrecyjnego IgA
-
odpływy wsteczne
- obecność receptorów dla fimbrii P na komórkach uroepitelium.
- zakażenie uropatogennymi bakteriami w czasie ciąży u matki
- nawracające zakażenia w dzieciństwie
- wrodzone wady układu moczowego
- stosowanie antybiotyków o szerokim spektrum
- zaburzenia czynności pęcherza moczowego
Objawy i przebieg
- U noworodków
- nadmierne pourodzeniowe obniżenie masy ciała
- niechęć do ssania
- wymioty
- biegunka
- drgawki
- niepokój, płacz
-
hipotonia mięśniowa
- przedłużająca się
żółtaczka
-
sinica
- meningizm
- wzdęcie brzucha
- U niemowląt
- zwyżki temperatury ciała o nieznanej przyczynie
- gorączka (w OOZN)
- rozdrażnienie, niepokój, senność
- meningizm
- stan odwodnienia
- brak łaknienia
- brak przyrostów masy ciała
- skłonność do wymiotów
- wzdęcia
- drgawki
- tężyczka
- bladość i suchość skóry
- wyprzenia
- płacz w czasie mikcji (w zapaleniu pęcherza)
- U dzieci starszych
- zwyżki temperatury
- wzmożone pragnienie
- wielomocz
- brak łaknienia
- mdłości, wymioty
- ból brzucha
- zaparcia
- drgawki
- bóle głowy
- męczliwość
- opóźnienie wzrastania
- U dorosłych
- objawy
dyzuryczne
- częstomocz
-
nykturia
- ból okolicy nadłonowej
- ból okolicy lędźwiowej
- gorączka
- nudności
- ból brzucha
- bóle głowy.
Rozpoznanie
- Badanie bakteriologiczne
-
Badanie ogólne moczu
- Kryteria fińskie
- temperatura ciała >38°C
-
OB
> 30 w 1. godzinie
-
CRP
> 20
- nieprawidłowy ciężar właściwy moczu z rannej próbki
- dodatni
objaw Goldflama
(u dzieci starszych)
- Badanie izotopowe nerek
- Biopsja ogniska zapalnego
Powikłania
- ropień korowo-rdzeniowy nerki
- mnogie ropnie kory nerek
- ropień okołonerkowy
- zgorzelinowe odmiedniczkowe zapalenie nerki
- martwica brodawek nerkowych
-
roponercze
- przewlekłe odmiedniczkowe zapalenie nerek
-
niewydolność nerek
- urosepsa
- żółtakoziarniniakowe zapalenie nerek
-
nadciśnienie tętnicze
: jest najczęstszym powikłaniem nawracających ZUM górnych dróg moczowych u dzieci.
- nefropatia refluksowa
Leczenie
Leczenie ma na celu:
- wyjałowienie moczu
- zapobieganie nawrotom
- usunięcie przyczyny sprzyjającej zakażeniom (np. wady wrodzonej).
Lek powinien:
- obejmować spektrum działania przeciwbakteryjnego większość patogenów wywołujących zakażenia w danej grupie pacjentów
- osiągać terapeutyczne stężenia w krwi i tkankach.
- Leczenie bezobjawowego bakteriomoczu
IDSA zaleca leczenie bezobjawowego bakteriomoczu u dorosłych trzech grupach pacjentów:
- u kobiet w ciąży
- u mężczyzn przed planowaną resekcją gruczołu krokowego
- przed zabiegami urologicznymi.
Wskazania do leczenia profilaktycznego u dzieci:
- wady wrodzone układu moczowego
- pęcherz neurogenny
- złogi w drogach moczowych
- po zabiegach operacyjnych (do 6 miesięcy).
We wstępnym leczeniu zakażeń o ciężkim przebiegu u dzieci zaleca się
cefalosporynę
III generacji albo
penicylinę półsyntetyczną
skojarzoną z antybiotykiem z grupy
aminoglikozydów
. Nie zaleca się kojarzenia aminoglikozydów z cefalosporynami i z
furosemidem
, gdyż zwiększa to ich
nefro-
i
ototoksyczność
.
Uzasadnione jest stosowanie preparatów skojarzonych z inhibitorami β-laktamaz (sulbaktam, klawulonian), ponieważ narasta oporność na ampicylinę i amoksycylinę.
We wstępnym leczeniu zakażeń o lżejszym przebiegu u dzieci zaleca się cefalosporyny II generacji albo penicyliny półsyntetyczne z inhibitorem β-laktamaz. U starszych dzieci można we wstępnym leczeniu zastosować
kotrimoksazol
. Stosowanie
fluorochinolonów
jest ograniczone ze względu na ich chondrotoksyczność.
U niemowląt i dzieci w ciężkim stanie klinicznym zalecane jest leczenie w warunkach szpitalnych. Utrzymujący się po 2 dniach leczenia dodatni posiew moczu lub utrzymywanie sie objawów jest wskazaniem do zmiany leku. Czas trwania leczenia powinien wynosić 7-10 dni, u dzieci z objawami odmiedniczkowego zapalenia nerek 14 dni.
- Profilaktyka zakażeń u dzieci
Leczenie ZUM u dzieciPostać | Leki pierwszego rzutu |
Zakażenie dolnego odcinka: | Kotrimoksazol 24-36 mg/kg 2×dziennie p.o. Nevigranon 60 mg/kg m.c. 3×dziennie p.o. |
Odmiedniczkowe ostre zapalenie nerek |
Ampicylina
Amoksycylina
Augmentin Unasyn |
Urosepsa (bakterie Gram-ujemne) | Cefalosporyna III generacji + aminoglikozy lub augmentyna Penicylina + aminoglikozyd |
Leczenie ZUM u dorosłychPostać | Leki pierwszego rzutu | Leki drugiego rzutu |
Niepowikłane zapalenie pęcherza | Trimetoprim Kotrimoksazol Ciprofloksacyna | Amoksycylina + klawulonian Nitrofurantoina Amoksycylina Fosfomycyna |
Nawracające zapalenie pęcherza moczowego | Trimetoprim Kotrimoksazol Ciprofloksacyna | Amoksycylina + klawulonian Nitrofurantoina Amoksycylina Fosfomycyna |
Niepowikłane ostre odmiedniczkowe zaplenie nerek | Na podstawie posiewu moczu | Kotrimoksazol Amoksycylina + Klawulonian |
Powikłane ZUM | Ciprofloksacyna | |
Profilaktyka niefarmakologiczna
- wprowadzenie właściwych nawyków higienicznych
- zwalczanie zaparć
- leczenie owsicy
- leczenie stanów zapalnych krocza, pochwy
- regularne, częste
mikcje
- zapewnienie odpowiedniej podaży płynów
Rokowanie
Przypisy
- ↑ 1,0 1,1 Pediatria. Podręcznik do Państwowego Egzaminu Lekarskiego i egzaminu specjalizacyjnego. Anna Dobrzańska, Józef Ryżko (red.). Wrocław: Urban&Partner, 2005, ss. 679-683. .
Bibliografia
- Pediatria. Podręcznik do Państwowego Egzaminu Lekarskiego i egzaminu specjalizacyjnego. Anna Dobrzańska, Józef Ryżko (red.). Wrocław: Urban&Partner, 2005, ss. 679-683. .
- Pediatria. Krystyna Kubicka, Wanda Kawalec (red.). Warszawa: 2003. .
-
Nawracające zakażenia układu moczowego
-
Andrzej Szczeklik
(red.): Choroby wewnętrzne, tom II. Wydawnictwo Medycyna Praktyczna, 2005, ss. 1337-1347. .
Linki zewnętrzne