Dna moczanowa

Arthritis urica

ICD-10 M10 M10.0 Idiopatyczna dna moczanowa M10.1 Dna indukowana ołowiem M10.2 Dna indukowana lekami M10.3 Dna spowodowana niewydolnością nerek M10.8 Inne wtórne przyczyny dny M10.9 Dna, nie określona

Dna moczanowa (artretyzm, skaza moczanowa, łac. arthritis urica, diathesis urica) – przewlekła choroba związana z zaburzeniem metabolizmu kwasu moczowego powstającego z puryn .

Etiologia

Zasadniczo przypadki dny dzieli się na dwie grupy:

• Dnę pierwotną
  • W 90% przypadków, przyczyną jest upośledzone wydalanie kwasu moczowego do światła cewek nerkowych za sprawą obniżenia filtracji lub sekrecji kwasu moczowego, zwiększenia jego resorpcji

• • W 10% przyczyną jest nadprodukcja kwasu moczowego, co może być wywołane niedoborem fosforybozylotransferazy hipoksantynowoguaninowej (HG-PRT) występującym w zespołach Lescha-Nyhana i Kelleya-Seegmillera . Rzadziej przyczyną jest nasilona aktywność syntetazy fosforybozylopirofosforanowej (zwiększona biosynteza puryn – choroba von Gierkego ).
• Dnę wtórną, której przyczynami może być zwiększone wytwarzanie kwasu moczowego jako jednego z efektów takich chorób jak białaczka , czerwienica prawdziwa , niedokrwistość hemolityczna czy też jako efekt rozpadu komórek wskutek chemio- lub radioterapii nowotworów . Inną przyczyną dny wtórnej jest zmniejszone wydalanie kwasu moczowego wynikające z głodu, chorób nerek (np. niewydolności), kwasicy ketonowej lub mleczanowej oraz działania niektórych leków, np. moczopędnych .

Symptomatologia i rozpoznanie

Grafika przedstawiająca karykaturalnie ból związany z atakiem dny

Duży guzek dnawy na łokciu mężczyzny

Przewlekła dna z guzkiem dnawym na łokciu i kolanie

Paluch zajęty przez dnę

Zazwyczaj pierwszym objawem jest ostry atak dny. Jest to ostry ból jednego, rzadziej kilku stawów , powiązany z ogólnoustrojowymi objawami zapalnymi . W zależności od występowania bólu atakom tym nadano odpowiednie nazwy:

• podagra – zapalenie stawu śródstopno-paliczkowego palucha (najczęstsza lokalizacja)
• chiragra – zapalenie któregoś ze stawów ręki
• gonagra – zapalenie stawu kolanowego
• omagra – zapalenie stawu barkowego

Atak zazwyczaj pojawia się nad ranem, często po sutym posiłku połączonym ze spożyciem alkoholu . Nieleczony ustępuje samoistnie po około 3 tygodniach.

Nieleczona dna prowadzi do dny przewlekłej. Pojawiają się wówczas:

• guzki dnawe (tophi) będące złogami kwasu moczowego w tkankach miękkich. Ich naturalną drogą ewakuacji jest przebijanie się na zewnątrz.
• charakterystyczne ubytki kostne
• objawy ze strony układu moczowego, przede wszystkim kamica moczanowa , rzadziej nefropatia .

Rozpoznanie opiera się na wynikach badań laboratoryjnych, choć poziom kwasu moczowego nie musi być podwyższony, radiologicznych oraz wywiadzie.

Potwierdzeniem dny jest wykrycie kryształów kwasu moczowego w płynie stawowym, lub materiale pobranym z guzków w tkankach miękkich. W przypadkach wątpliwych rozstrzygająca jest próba biologiczna kolchicyną , która jest swoistym lekiem w ostrym napadzie dny.

Zazwyczaj chorzy na dnę moczanową mają podwyższone OB .

Epidemiologia

Choroba występuje zdecydowanie częściej u mężczyzn niż u kobiet. Zazwyczaj są to osoby około 40. roku życia, dobrze odżywione i zbudowane. Występuje ona w związku z niezdrowym stylem życia towarzysząc zespołowi metabolicznemu X oraz innym chorobom cywilizacyjnym .

Leczenie

W leczeniu można wyróżnić trzy zasadnicze kierunki:

• leczenie ostrego napadu dny polega na zniesieniu reakcji zapalnej organizmu. Osiąga się to przez podawanie kolchicyny , a w razie jej nietolerancji NLPZ (stosowane są one niekiedy wraz z kolchicyną jako leki wspomagające). Ponadto należy zapewnić odpowiednią podaż płynów aby wymusić diurezę . Amerykańscy autorzy zalecają dodatkowo stosowanie glikokortykosterydów .
• leczenie dążące do obniżenia poziomu kwasu moczowego we krwi:
  • dieta polegająca na wykluczeniu produktów bogatych w puryny i aminokwasy metabolizowane do nich. Są to głównie mięso (zwłaszcza podroby i dziczyzna ), rośliny strączkowe , kakao , niektóre gatunki ryb i in. Należy także dążyć do utrzymywania stabilnej masy ciała, a także zrezygnować z alkoholu, który powoduje kwasicę mleczanową , przez co może wywołać atak dny. Ponadto należy spożywać odpowiednią ilość płynów, aby ułatwić eliminację kwasu moczowego przez układ moczowy . Długoterminowe picie kawy może zmniejszać ryzyko wystąpienia epizodów dny^[1][2].
  • W przypadku gdy dieta jest niewystarczająca stosuje się allopurynol , który hamuje proces wytwarzania w organizmie kwasu moczowego z puryn.
  • Równocześnie stosuje się leki zwiększające wydalenie kwasu moczowego – leki urikozuryczne. Działanie tych leków polega przede wszystkim na zmniejszaniu resorpcji zwrotnej kwasu moczowego w nerkach . Przykłady: benzbromaron, probenecyd . Można też stosować leki moczopędne.
• leczenie powikłań – rehabilitacja narządu ruchu, operacyjne usuwanie dużych guzków dnawych, leczenie powikłań wynikających z uszkodzenia nerek.

Z uwagi na rozliczne działania niepożądane kolchicyny i probenecydu, ryzyko kamicy, zablokowania nerek, ostrego napadu dny dąży się obecnie (w postępowaniu farmakologicznym) do ich ograniczenia i skupieniu się na stosowaniu NLPZ oraz allopurinolu, gdyż niski poziom kwasu moczowego (poprzez redukcję jego wytwarzania w ustroju) sam w sobie chroni przed kolejnym atakiem choroby.

W przypadku dny wtórnej należy przede wszystkim leczyć chorobę podstawową.

Bibliografia

• Gerd Herold i wsp. Medycyna wewnętrzna, repetytorium dla studentów medycyny i lekarzy wyd. III, Warszawa 2004, Wydawnictwo Lekarskie PZWL
• Witold Marciniak, Andrzej Szulc (red.): Wiktora Degi Ortopedia i rehabilitacja.. Warszawa: Wydawnictwo Lekarskie PZWL, 2004. . 
• lek. Konrad Kokurewicz, Dna moczanowa. Poradnik dla Pacjenta wyd. I, Toruń 2009, Wydawnictwo EscapeMagazine.pl

Przypisy