Dychawica oskrzelowa

asthma bronchiale

ICD-10 J45 J45.0 Dychawica oskrzelowa w głównej mierze z przyczyn uczuleniowych J45.1 Dychawica oskrzelowa nieuczuleniowa J45.8 Dychawica oskrzelowa mieszana J45.9 Nieokreślona dychawica oskrzelowa

Astma oskrzelowa, dychawica oskrzelowa ( łac. asthma bronchiale) – przewlekła, zapalna choroba dróg oddechowych, u podłoża której leży nadreaktywność oskrzeli , która prowadzi do nawracających napadów duszności i kaszlu , występujących szczególnie w nocy i nad ranem. U podłoża tych napadów leży wydzielanie przez komórki układu oddechowego licznych mediatorów doprowadzających do rozlanego, zmiennego ograniczenia przepływu powietrza w drogach oddechowych, które często ustępuje samoistnie lub pod wpływem leczenia. Astma oskrzelowa zaliczana jest do chorób psychosomatycznych. Może być spowodowana przez przewlekły alergiczny nieżyt nosa (katar sienny), który wymaga leczenia.

Etiologia

Porównanie dróg oddechowych przed i po napadzie astmy oskrzelowej

Kluczowe znaczenie w etiopatogenezie astmy ma przewlekłe zapalenie, co ukierunkowuje podstawowe kierunki leczenia na szeroko pojętą terapię przeciwzapalną.

W przypadku astmy atopowej objawy choroby są wynikiem reakcji alergicznej typu natychmiastowego oraz niekiedy opóźnionego. W procesie tym biorą udział trzy zasadnicze składniki: alergen , swoiste przeciwciała IgE oraz komórki układu odpornościowego . Najczęstszymi alergenami w astmie oskrzelowej są: roztocze kurzu domowego (głównie Dermatophagoides pteronyssinus ), sierść i naskórek zwierząt, pióra ptaków domowych, pyłki traw, drzew, chwastów, zarodniki grzybów i inne. Jednym z najsilniejszych czynników ryzyka wystąpienia astmy oskrzelowej jest atopia . Komórki układu odpornościowego biorące udział w procesie reakcji alergicznej to mastocyty , bazofile , eozynofile , limfocyty , monocyty , makrofagi pęcherzyków płucnych, komórki nabłonka oskrzeli.

Klasyfikacja

Wytyczne Światowej Inicjatywy Zwalczania Astmy (GINA 2006)

W celu ułatwienia postępowania klinicznego wprowadzono - w miejsce podziału astmy na sporadyczną oraz przewlekłą lekką, umiarkowaną i ciężką - nową klasyfikację astmy, opartą na stopniu jej kontroli, czyli opanowania objawów choroby.

Na podstawie następujących kryteriów:

1. występowanie objawów astmy w ciągu dnia
2. objawy astmy ograniczające aktywność życiową
3. występowanie objawów astmy w nocy (w tym przebudzenie z powodu astmy)
4. potrzeba stosowania leków doraźnych w celu opanowania objawów astmy
5. upośledzenie czynności płuc wyrażone zmniejszeniem szczytowego przepływu wydechowego (PEF) lub natężonej pierwszosekundowej objętości wydechowej (FEV1) do <80% wartości należnej lub maksymalnej u danego chorego
6. występowanie zaostrzeń astmy

Wyróżniamy:

1. astmę kontrolowaną
2. astmę częściowo kontrolowaną
3. astmę niekontrolowaną.

Rozwój astmy

Objawy i przebieg

Typowe objawy to:

• napady duszności spowodowane skurczem oskrzeli
• świszczący oddech
• kaszel

Objawy mogą cofać się częściowo lub całkowicie, spontanicznie lub pod wpływem leków. Występuje nadreaktywność oskrzeli na różnego rodzaju czynniki środowiska zewnętrznego. Napady astmy pojawiają się w wyniku kontaktu z alergenem (kurz, pyłki roślin, sierść zwierząt, pierze, niektóre pokarmy i in.), w trakcie wysiłku fizycznego, podczas oddychania mroźnym powietrzem, w trakcie infekcji (bakteryjnych, wirusowych) układu oddechowego.

Czynniki zaostrzające objawy astmy to:

• kontakt z alergenami
• nawracające infekcje układu oddechowego
• palenie papierosów
• hiperwentylacja wysiłkowa
• niektóre leki (np. aspiryna lub inne niesteroidowe leki przeciwzapalne, beta-blokery)
• niektóre składniki pokarmowe.

Chorzy na astmę oskrzelową skarżą się często na napady duszności i kaszlu (szczególnie po kontakcie z alergenami, po wysiłku lub w nocy), ucisk w klatce piersiowej, świszczący oddech.

Rozpoznanie

Rozpoznanie można niekiedy ustalić na podstawie dolegliwości zgłaszanych przez chorego. Jednak często do ustalenia diagnozy niezbędne są badania dodatkowe. Najistotniejsze to: spirometria (czasem także mierzenie PEF) z próbą rozkurczową, prowokacyjne testy wziewne, testy skórne (punktowe i typu 'prick'), poziom swoistych przeciwciał w surowicy krwi (całkowite i swoiste IgE).

Leczenie

Leczenie w astmie oskrzelowej jest ściśle uwarunkowane stopniem ciężkości choroby. Jest to leczenie, którego najważniejszym składnikiem są różnorodne metody leczenia przeciwzapalnego. W większości metody lecznicze mają charakter objawowy i ze względu na przewlekły charakter choroby zwykle muszą być stosowane systematycznie przez długi czas. Opanowanie objawów chorobowych określa się mianem kontroli astmy.

Zasadnicze znaczenie w procesie leczenia astmy ma unikanie kontaktu z czynnikami wywołującymi napad astmy u chorego (unikanie alergenów , unikanie ekspozycji na mroźne powietrze). Ponieważ zwykle nie jest to wykonalne, w niektórych, wybranych przypadkach stosuje się leczenie odczulające (desensytyzację), jedną z metod immunoterapii.

Jedną z zalecanych metod ochrony przez rozwojem lub nasileniem astmy było stosowanie procedur zmniejszających stężenie alergenów kurzu domowego. Zalecano zarówno mechaniczne (stosowanie specjalnych pokrowców, filtrów powietrza, jonizatorów, wietrzenia, odkurzania, prania, prasowania, ścierania na wilgotno, usuwania tapicerowanych mebli, dywanów) jak i chemiczne metody eliminacji alergenów kurzu domowego. W 2008 w bazie Cochrane ukazało się badanie, które wykazało, ze stosowanie tych metod nie łączy się z zmniejszeniem nasilenia objawów choroby, ani nie zwiększa prawdopodobieństwa poprawy przebiegu choroby^[1].

W leczeniu napadów astmy stosuje się leki rozkurczające oskrzela, a w długotrwałej, profilaktycznej terapii, leki przeciwzapalne.

Obecnie dominującą metodą podawania leków jest metoda wziewna – bezpośrednio do drzewa oskrzelowego. Ma ona tę istotną zaletę, że minimalizuje negatywne, ogólnoustrojowe działania niepożądane. Stosowane są inhalatory ciśnieniowe z dozownikiem, inhalatory proszkowe, a niektórzy chorzy wykorzystują metodę podawania leków w nebulizacji. W ciężkich postaciach choroby niezbędne jest także zastosowanie leków o działaniu ogólnoustrojowym, podawanych w postaci tabletek, iniekcji (zastrzyków) lub kroplówek.

Główne grupy leków o działaniu rozszerzającym oskrzela, stosowane w astmie oskrzelowej, to:

• Leki β-mimetyczne (agoniści receptorów β-adrenergicznych)

Pobudzenie receptorów β-adrenergicznych w oskrzelach powoduje bezpośrednio rozkurcz mięśni gładkich oskrzeli. Przykłady leków: salbutamol , fenoterol , salmeterol , formeterol , połączenie fenoterolu z bromkiem ipratropium Trzeba pamiętać, że chorym na astmę NIE WOLNO stosować długodziałających leków β-mimetycznych (salmeterol i formoterol) bez jednoczesnego przyjmowania steroidu wziewnego. Takie postepowanie może zwiększać ryzyko zgonu z powodu astmy.

• Pochodne ksantyny

Są inhibitorami fosfodiesterazy - enzymu odpowiedzialnego za rozkładanie cyklicznych nukleotydów . Wzrost stężenia cAMP i cGMP w komórkach mięśni oskrzeli powoduje spadek stężenia jonów wapnia i zahamowanie skurczu. Przykłady leków: teofilina , aminofilina

• Leki cholinolityczne. Blokują receptory muskarynowe w oskrzelach powodując rozkurcz mięśni oskrzelowych, jeśli skurcz był wywołany pobudzeniem nerwu błędnego, co jest przyczyną napadów astmy u ok. 50% chorych. Nie hamują skurczów innego pochodzenia. Przykłady leków: bromek ipratropium , bromek tiotropium

Leki o działaniu przeciwzapalnym:

• kortykosterydy podawane w postaci wziewnej, rzadziej w postaci doustnej lub parenteralnej, np. beklometazon , budezonid , flutikazon
• stabilizatory komórek tucznych . Zmniejszają wydzielanie mediatorów prozapalnych takich jak histamina , prostaglandyny , interleukina .
• leki przeciwleukotrienowe , które są inhibitorami lipooksygenazy (LOX) lub antagonistami receptorów leukotrienowych. Przykłady: zafirlukast , montelukast oraz zileuton, genleuton

Inne leki przeciwastmatyczne:

• leki o działaniu antyhistaminowym
• leki wykrztuśne i mukolityczne

Poza tym stosuje się niekiedy metody fizykoterapeutyczne, psychoterapię i gimnastykę oddechową.

W skrajnie zaawansowanych przypadkach napadów astmatycznych zachodzi czasem potrzeba wspomagania oddechu respiratorem.

Specyficzne postaci astmy oskrzelowej

Astma wysiłkowa: napady duszności występują przede wszystkim lub wyłącznie po wysiłku lub po kilku minutach jego trwania i ustępują wkrótce po jego zaprzestaniu.

Astma aspirynowa : postać astmy, w której ciężkie napady duszności rozwijają się po zażyciu kwasu acetylosalicylowego (aspiryna, polopiryna) lub innego niesterydowego leku przeciwzapalnego.

Astma zawodowa: postać astmy ujawniająca się w wyniku zadziałania szkodliwego czynnika zawodowego u pracownika, który do tej pory był zdrowy. U tych chorych objawy choroby mogą ustępować w dni wolne od pracy, w trakcie urlopu.

Stan astmatyczny: ciężki, przedłużający się napad astmy oskrzelowej, który w części przypadków może stać się bezpośrednim zagrożeniem życia. Zwykle wymaga leczenia w szpitalu, na OIOM-ie.

Piśmiennictwo

1. ↑ Gøtzsche PC, Johansen HK; House dust mite control measures for asthma

Bibliografia

• GINA - Światowa strategia zapobiegania, leczenia i prewencji astmy, Aktualizacja 2007, Med Prakt, Wyd. Specjalne
• "Współczesne leczenie astmy" pod red. prof. dr hab. med. Tadeusza Płusy, Warszawa, wyd. medpress, 2008, str. 13,

Zobacz też

Flet prosty a leczenie astmy.

Linki zewnętrzne

• Towarzystwo Przyjaciół Chorych na Astmę www.astma.waw.pl
• Narodowy Program Wczesnej Diagnostyki i Leczenia Astmy POLASTMA - Mojaastma.org.pl