Magdalena Wieczorek – Pytlewska
psycholog
Poradnia Psychologiczno – Pedagogiczna
w Bełchatowie
STUDIUM PRZYPADKU Andrzeja W.
Kontekst zgłoszenia
Pacjent w wieku 18 lat zgłoszony do psychologa przez pracownika socjalnego Miejskiego Ośrodka Pomocy Społecznej. Jako powód zgłoszenia Andrzeja na konsultację pracownik podał jego „nieuzasadnioną" odmowę zamieszkania z rodzicami po powrocie ze szpitala psychiatrycznego, w którym przebywał po próbie samobójczej i dokonaniu dotkliwych okaleczeń ramion, przedramion i dłoni (widoczne dość szerokie, regularne blizny).
Pracownik socjalny podał, że był w domu Andrzeja na jednorazowym, rutynowym wywiadzie i stwierdził, że rodzina jest normalna, że nie widzi powodów, dla których klient miałby z nią nie mieszkać. Celem zgłoszenia chłopca do psychologa było, aby psycholog "wytłumaczył" mu bezzasadności tej decyzji i skłonił do podjęcia jakiejś pracy, bo „nic nie robi i jest jakiś dziwny".
W początkowym kontakcie ze mną pacjent przejawiał duży niepokój (siedział skulony, blisko drzwi, nie patrzył na mnie, nie zdjął kurtki, nie zmienił pozycji ciała w trakcie całej rozmowy), powiedział, że nie widzi szczególnego powodu dla którego pracownik socjalny zgłosił go do psychologa. Zapytany o próbę samobójczą odpowiedział, że „nie ma o czym mówić”. Po rozmowie zdecydował się na cztery kolejne spotkania, w trakcie których mieliśmy podjąć decyzję odnośnie dalszej terapii. Po odbyciu ustalonych spotkań zdecydowałam, za zgodą pacjenta , że terapia będzie odbywała się dalej bez określenia z góry czasu trwania, jeden raz w tygodniu.
Tło rodzinne
Pacjent pochodził z rodziny wielodzietnej był piątym dzieckiem z kolei. Miał pięć sióstr (Ania lat 30, Ela lat 27, Renata lat 23, Kasia lat 20, Ewelina lat 14) i jednego brata (Mariusz 15 lat). Gdy miał 10 lat jego matka rozwiodła się ze swoim mężem - ojcem Ani, Eli i prawdopodobnie Renaty. Pozostałe dzieci mają różnych ojców. Ojcem Andrzeja był obecny partner mamy (związek niezalegaliowany). Matka pacjenta (lat 50) pracowała jako kucharka w dużym przedsiębiorstwie, ojciec (lat 53) był kierowcą, pracował (miał własną rodzinę: żonę i dwoje dorosłych dzieci, z którymi utrzymywał sporadyczne kontakty). Sytuacja materialna rodziny - przeciętna. Trzy z sióstr wyprowadziły się z domu i założyły własne rodziny. Dwie z nich (Ania i Ela) nie utrzymywały kontaktów z matką i ze sobą nawzajem. Kasia, Mariusz i Ewelina mieszkali z matką i jej partnerem.
Oboje rodzice nadużywali alkoholu odkąd pacjent pamięta. W domu ojciec stosował przemoc fizyczną i psychiczną wobec matki Andrzeja i mieszkających z nią dzieci. Wydaje się, że Andrzej chciałby temu jakoś zapobiec, ochronić matkę przed przemocą jednak czuł się zupełnie bezradny wobec całej sytuacji. Podejmowane przez dzieci próby rozmowy z matką i prośby, aby rozstała się ze swoim partnerem (w których uczestniczyły też zamieszkałe osobno siostry Andrzeja) nie przyniosły żadnych rezultatów pomimo tego, że matka często płakała i narzekała, że przez obecnego partnera jest nieszczęśliwa.
Na znęcanie się partnera nad dziećmi matka reagowała bardzo różnie. Czasami nie robiła nic, czasami stawała w ich obronie a czasami popierała go. Andrzej, na przykład, za późniejszy powrót do domu karany był przez ojca nie wpuszczeniem do środka. Dopiero kiedy ten zasnął matka po cichu otwierała drzwi, aby Andrzej mógł wejść, ale zdarzało mu się także spędzać noc na wycieraczce. Gdy zaś chciał wyjść z domu a ojciec nie wyrażał zgody pacjent uciekał przez balkon (z drugiego piętra) kiedy ten poszedł spać. Zdarzało się także, że ojciec np. wyciągał go bez powodu z wanny gdy ten się kąpał.
Bezpośrednio przed próbą samobójczą w domu Andrzeja miała miejsce awantura trwająca bez przerwy od godziny 21 do 12 w południe następnego dnia. Pacjent opisuje, że atmosfera napięcia była już nie do wytrzymania, że zupełnie nie wiedział co ma zrobić. Dokładnie nie potrafi przypomnieć sobie jak przebiegało jego targnięcie się na własne życie pamięta tylko, że użył noża do tektury, pociął ręce od dłoni do barku po wewnętrznej i zewnętrznej stronie. Pamięta uczucie żalu, że nie stracił przytomności i musiał na to wszystko patrzeć. Nie wie kto wezwał pogotowie. W szpitalu spędził dwa tygodnie. Bardzo źle wspomina badanie psychologiczne, po którym psycholog miała powiedzieć, że jest psychopatą i jeżeli próbował popełnić samobójstwo to pewnie jeszcze raz spróbuje zabić siebie lub kogoś innego. Nie mógł pogodzić się z faktem, że wtedy kiedy bardzo potrzebował rozmowy z kimś kazano mu wypełniać test, "który w dodatku nie był taki prosty bo nie na każde pytanie można było znaleźć prostą odpowiedź" zaś diagnoza psychologa spowodowała że zupełnie nie wiedział co ma o sobie myśleć.
Po opuszczeniu szpitala zamieszkał w namiocie w ogródku swojej najstarszej siostry Ani (mężatka, dwoje dzieci w wieku szkolnym, nie pracuje pozostaje na utrzymaniu męża, sytuacja materialna rodziny bardzo słaba, rodzina mieszkała w wynajętym, starym, rozwalającym się domu, z którego na żądanie właściciela musiała w najbliższym czasie się wyprowadzić), w którym mieszkał niemal do końca października. Zdecydowanie odmawiał zamieszkania pod jednym dachem z ojcem. Pomimo próśb siostry Ani nie chciał także zamieszkać w jej domu twierdząc, że nie chce nikomu przeszkadzać. Kiedy było już bardzo zimno przeniósł się do dobudówki budynku zajmując małą komórkę bez okna i ogrzewania. Z pieniędzy, które otrzymywał z MOPS – u kupili wraz z siostrą węgiel do ogrzania tego pomieszczenia, pozostałą zaś niewielką kwotę pacjent oddał siostrze twierdząc, że jej bardziej się przyda.
Z rozmowy z Anną - siostrą pacjenta - wynikało, że wspólne mieszkanie z Andrzejem nie sprawiało jej żadnych kłopotów, wręcz przeciwnie: pomagał on w pracach domowych (np. palił ogień, rąbał drzewo, nosił węgiel itd.), pomagał dzieciom w odrabianiu lekcji, sam sobie gotował, ponieważ jest wegetarianinem i nie jadał posiłków spożywanych przez rodzinę itd. Natomiast mąż Anny zbywał jego pobyt w ich domu milczeniem i kategorycznie odmawiał zgody na zabranie go do ewentualnego nowego mieszkania. Siostra określiła Andrzeja jako bardzo spokojnego, cichego, dobrego chłopca, zawsze trochę innego niż reszta rodzeństwa; małomównego, zajętego rysowaniem, książkami, nie bawiącego się z rówieśnikami czy rodzeństwem, bez tłumu przyjaciół i znajomych. Mówiła, że bardzo przeżywał pijaństwo matki i to, że ojciec ją poniżał. On sam, nawet bardziej niż pozostałe dzieci, był krytykowany i wyśmiewany przez ojca.
W rodzinie nie było osób leczonych psychiatrycznie. Zarówno u Andrzeja jak i u pozostałych członków rodziny nie występowały poważne choroby somatyczne. Andrzej ukończył szkołę podstawową ze słabymi wynikami. Za namową matki kontynuował naukę w szkole zawodowej (zawód - ślusarz). Szkołę tę ukończył jak sam mówi z wielkim trudem, tylko dzięki samym, wystarczającym do zaliczenia, obecnościom na zajęciach, gdyż była ona na tyle nieinteresująca, że nie był w stanie zmusić się do nauki. Nigdy nie otrzymywał pomocy w nauce zawsze musiał sobie radzić sam. Po ukończeniu szkoły próbował znaleźć jakąś pracę. Udało mu się "załapać" na budowę, ale popracował tam tylko kilka dni, gdyż, jak twierdzi, zupełnie tam nie pasował, nie nadawał się do takiej pracy. Odszedł stamtąd nie prosząc nawet o zapłatę. Mówił, że to była "kompletna klapa", i że w obecnej chwili nie jest w stanie myśleć o jakiejkolwiek pracy. Jest na tyle rozbity, że musi najpierw "dojść do siebie".
W miarę trwania terapii zaczął mówić trochę więcej o sobie. Określał się tak: "Jestem patałachem, nieudacznikiem, chrzanię to co robię, jestem niedoskonały, leniwy, dużo we mnie słabości, często tracę wiarę w siebie, podnoszę się i upadam" lub "nie czuję się gorszy tylko prymitywny, głupi".
Pacjent chciałby kontynuować naukę po to, aby móc w przyszłości uczyć się rysunku. Myślał o liceum wieczorowym. W związku z pojawiającymi się wątpliwościami ze strony pacjenta (a także mojej) co do możliwości kontynuowania nauki w liceum ogólnokształcącym przeprowadziłam diagnozę intelektu testem WAIS - R (PL). Wynik ogólny przeciętny z wyraźną przewagą funkcjonowania sfery werbalnej intelektu nad sferą niewerbalną. W styczniu podjął naukę, ale do szkoły chodził niespełna miesiąc, gdyż m. in. w tym czasie musiał zmienić miejsce zamieszkania. Rodzina Anny przeniosła się do nowego mieszkania pod nieobecność Andrzeja. Pewnego dnia wrócił do domu i zastał puste ściany. Musiał wynieść się ze swojego kąta. Zamieszkał z kolejną siostrą Renatą i jej 2- letnim dzieckiem w kawalerce w zamian za opiekę nad dzieckiem podczas nieobecności siostry (pracowała jako kelnerka w klubie nocnym). Zupełnie nie miał warunków do nauki i uzupełniania, jak się okazało, sporych braków. W mieszkaniu tym czuł się jeszcze bardziej niezręcznie niż w poprzednim. Drażniło go to, że nie ma tam swojego cichego kąta, ale jednocześnie był bardzo wdzięczny siostrze, że zechciała go do siebie przyjąć i miał poczucie, że za wiele wymaga.
Na pytanie kto z rodziny jest mu najbliższy nie potrafił odpowiedzieć. O matce mówił niechętnie, że często się "czepia" np. o włosy, o "nienormalne" jedzenie, ale często też się śmieje z tego i to jest przyjemne. Dopiero po dłuższym czasie powiedział, że bardzo ją kocha i teraz jak z nią nie mieszka to bardzo mu jej brakuje. Stara się, ale nie zawsze mu "wychodzi mieć do niej serdeczny stosunek". Bardzo rzadko mówił o niej, że nadużywa alkoholu, nie opowiadał o pijackich libacjach urządzanych w domu czy licznych mężczyznach w życiu matki, którym poświęcała sporo czasu (o czym wiem z relacji jego siostry Ani). Z tego co o niej powiedział można wywnioskować, że matka traktuje Andrzeja w sposób ambiwalentny np. gdy go spotyka na ulicy lub u siostry zarzuca mu, że nie mieszka z nią, mówi żeby wrócił a jednocześnie daje mu do zrozumienia, że jest dziwny i, że się go wstydzi; zupełnie też nie pomaga mu finansowo. Zapytany o ojca odpowiedział: "Kiepsko; nie czuję do niego odrazy i złości, ale nie utrzymuję z nim kontaktów. To byłoby wspaniałe gdybyśmy znaleźli wspólny język pomimo tego co się stało. To nie było tak, że cały czas nas gnębił. Jesteśmy do siebie podobni w jakiś sposób. Chodzi o życie, jak sobie w nim radzimy. I on i ja nie zawsze potrafimy się odnaleźć. Dawał pieniądze, ale było w nim sporo brutalności i nachalności. Jak się śmiał to śmiał się sam. Było w nim sporo ohydnych rzeczy a jednocześnie jest takim samym człowiekiem jak ja i pani. Staram się znaleźć jakieś usprawiedliwienie dla niego ale nie wiem... . Nie chcę o nim źle myśleć". Niechętnie mówi o nim jak o ojcu, woli używać określenia "ojczym" i myśleć, że jego prawdziwym ojcem jest były mąż matki. Bardzo się też stara tłumaczyć jakoś jego zachowanie i tłumić żal i złość. O rodzeństwie mówi, że: "jest bardzo urozmaicone" i wszyscy się różnią od siebie. Z każdym z nich czuje się tak samo, żadnego nie wyróżnia ani nie deprecjonuje. Wydaje się, że z nikim nie jest związany szczególnie blisko.
Diagnoza wg kryteriów DSM – IV
I oś Brak diagnozy.
Rozważałam diagnozę: Zaburzenia przystosowania mieszane (z lękiem i nastrojem depresyjnym), ale ze względu na wątpliwości odnośnie spełnienia kryterium C (zwykłe zaostrzenie istniejącego wcześniej zaburzenia z osi II) zdecydowałam się tę diagnozę wykluczyć.
II oś Diagnoza główna : osobowość schizotypalna. Spełnione jest kryterium A (powtarzający się wzorzec społecznych i interpersonalnych deficytów wyrażonych ostrym dyskomfortem w trakcie i zmniejszoną zdolnością do bliskich relacji, jak również poprzez zaburzenia poznawcze i percepcyjne oraz ekscentryczność zachowania, rozpoczynający się we wczesnej dorosłości, obecny w różnorodnych sytuacjach (...)) podpunkty:
2/ Dziwaczne fantazje, aktywności i przekonania.
Ulubionym zajęciem pacjenta było rysowanie. Jego prace są dość dziwaczne, budzą niepokój (kserokopie prac w załączeniu). Andrzej twierdził, że są one odzwierciedleniem jego duszy, tego, co czuje a o czym nie umie mówić. Jego ulubionym, poza rysowaniem, zajęciem, było włóczenie się bez celu po mniej uczęszczanych częściach miasta, lub okolicznych łąkach; spędzał w ten sposób większość dnia. Pacjent jakiś czas przed próbą samobójczą ćwiczył wraz z kolegami na siłowni, z której zrezygnował, gdyż stwierdził, że takie ćwiczenia "zabijają duszę i wyzwalają agresję". Był też przekonany, że za dużo mówi (jest to wyłącznie jego zdanie) i jego pragnieniem było znalezienie umiaru w mowie", gdyż jak sądził, wtedy znajdzie też umiar w innych rzeczach, ale nie wie w jakich.
4/ Dziwaczne myślenie i sposób mówienia.
Na przykład przez długi czas na pytanie: "Co u Ciebie słychać" Andrzej odpowiadał: „W porządku, fajnie, w porządku, wszystko się układa w jakiś sposób, zwyczajnie, nic nadzwyczajnego, normalnie, a przy tym bardzo przyjemnie" bez możliwości uzyskania od niego bliższego wyjaśnienia tego zdania bądź podania jakiegokolwiek przykładu.
7/ Dziwaczny, ekscentryczny wygląd.
Przez długi czas trwania terapii klient miał nieuczesane, zaniedbane włosy. Przez całą zimę chodził w letniej kurtce spod której wyglądały mocno podarte rękawy bluzy. Niekiedy przez całą sesję siedział w zimowej czapce chociaż gabinet był ogrzewany. Na wszystkie te fakty pacjent nie zwracał uwagi.
9/ Silny niepokój w sytuacjach społecznych.
W początkowym kontakcie pacjent przejawiał dużo lęku i niepokoju. Niekiedy wychodził z sesji przed czasem - nagle wstawał z miejsca mówiąc, że już tu nie może dłużej siedzieć i musi wyjść. Mówił także np.: "Jak się widzę z wieloma ludźmi to można przedobrzyć. Pytanie: „Co ja tu robię. Plotę językiem i jestem niepewny siebie. Jak usiądę sam, wyciszę myśli to mi się układa" lub "Czasami czuję lęk przed rzeczywistością, że spotkam kogoś i nie będę wiedział co powiedzieć".
6/ Zawężony afekt.
Wszystkie niemal wypowiedzi (w tym opisy traumatycznych wydarzeń w których on sam, jego matka lub rodzeństwo byli poddawani przemocy ze strony ojca, opis próby samobójczej i inne) pacjent podawał w podobny sposób - dość monotonnie, bez szczególnej ekspresji emocji. Jednak na podstawie innych przesłanek, jak chociażby to jak wyglądał kiedy mówił o czymś trudnym (a robił to bardzo rzadko), czy nagle przerywał w połowie zdania i nie chciał kontynuować - można powiedzieć, że boleśnie przeżywał niektóre zdarzenia ze swojego życia. Dlatego jestem zdania, że to i następne kryterium są spełnione po połowie.
8/ Brak bliskich przyjaciół.
Pacjent podaje, że ma wielu kolegów i znajomych i z każdym łączą go bliskie relacje, nikogo jednak spośród nich nie jest w stanie wyróżnić, każdego traktuje tak samo.
Spełnione jest także kryterium B (Pojawia się nie tylko podczas trwania Schizofrenii, Zaburzeń nastroju z cechami psychotycznymi czy innych zaburzeń psychotycznych lub zaburzeń rozwoju).
III oś Ogólny stan medyczny dobry. Pacjent nie zgłasza dolegliwości somatycznych, w karcie wypisu ze szpitala brak jest uwag na ten temat.
IV oś Problemy psychospołeczne i środowiskowe. Pacjent z rodziny patologicznej - alkoholizm rodziców, przemoc w rodzinie ze strony ojca w stosunku do żony i dzieci, podejrzenie utrzymywania kontaktów seksualnych ojca ze starszą (23 - letnią) siostrą pacjenta w czasie kiedy mieszkała ona z matką i ojczymem po rozstaniu z mężem.
V oś Ogólna ocena funkcjonowania GAF - 50.
Diagnoza psychodynamiczna
Według mnie pacjent przejawiał głębokie deficyty z najwcześniejszej fazy rozwojowej (faza symbiozy - Mahler) spowodowane niezaspokajaniem, bądź niewystarczającym w stosunku do potrzeb pacjenta zaspokajaniem, potrzeb psychologicznych, głównie potrzeby bezpieczeństwa i bliskości a także, prawdopodobnie, potrzeb fizycznych (matka często poza domem, bądź pod wpływem alkoholu, liczne rodzeństwo, kłopoty finansowe). Można przyjąć, że deficyty z tej - jak również kolejnych - faz rozwojowych spowodowane niezaspokajaniem potrzeb, deprecjonowaniem pacjenta, psychicznym i fizycznym okrucieństwem wobec niego stanowią głęboką traumę mogącą w znacznym stopniu przyczyniać się do obecnie występujących zaburzeń osobowości. Pacjent nie mógł poradzić sobie z przetworzeniem dramatycznych przeżyć, które spowodowały w konsekwencji uraz psychiczny i wywarły negatywny wpływ na jego rozwijającą się osobowość ( P. Kutter 1998).
Pacjent cierpi na zaburzenia więzi, przejawia lęk w kontaktach społecznych i ma słabo wykształcone poczucie tożsamości na co decydujący wpływ miała nieprawidłowo przebiegająca, wspomniana wcześniej, faza symbiozy, a więc niedostateczna pierwotna więź z matką, która nie pozwoliła na wykształcenie się u pacjenta "podstawowej ufności", zaś brak odzwierciedlania pacjenta przez matkę (bądź inną bliską dorosłą osobę) nie pozwolił na pojawienie się u niego pierwotnej tożsamości. W związku z powyższym pacjent nie nauczył się także dbać o zaspokajanie swoich potrzeb, więc uznał, że ich nie ma (przynajmniej w takim wymiarze jaki ma każdy przeciętny człowiek) . Pojawiło się u niego przekonanie, że coś jest z nim "nie tak". Zaprzecza istnieniu własnej agresywności, zachowuje się tak jakby się jej wyzbył. Myślę, że działo się tak z kilku powodów: po pierwsze na skutek doświadczeń, że nie jest to dobry sposób na przetrwanie w domu pełnym agresji ze strony silniejszych i po drugie dlatego, że jest to jego sposób wyrażania protestu wobec przemocy, po trzecie zaprzeczanie własnej agresywności daje mu poczucie bezpieczeństwa w sensie myślenia, że nie robi nikomu krzywdy i wobec tego nie dozna jej ze strony innych. Andrzej oferuje w kontaktach z ludźmi i zwierzętami to czego sam nie otrzymał w kontaktach ze swoimi bliskimi. Można to za Johnsonem (1993) uznać za zaprzeczenie doświadczanego odrzucenia i chłodu emocjonalnego (Mieszkając u siostry Anny znalazł kiedyś zabłąkanego szczeniaka i bardzo mocno przeżywał fakt, że nie zabrał go ze sobą. Nie mógł przestać o nim myśleć przez całą noc więc postanowił go odnaleźć. Kiedy to się nie udało w okolicach miejsca, w którym go zostawił poszedł na poszukiwania do schroniska dla zwierząt. Tam także nie było szczeniaka. Przez jakiś czas Andrzej chodził tam regularnie w poszukiwaniu psa pracując jednocześnie jako wolontariusz).
Pacjent ma nieustaloną orientację seksualną. Na podstawie rozmów z nim jak również badania testem MMPI stwierdziłam, że identyfikuje się z rolą kobiecą i jest to jego reakcja na 1. odrzucenie ze strony ojca i brak dobrej relacji z nim połączone z 2. negacją jego zachowań agresywnych (przyjmowanych być może za wzorzec męskich zachowań) oraz 3. dążenie do symbiotycznej relacji z matką, co mogłoby potwierdzać opinię Kernberga (1998), że "(...) psychospołeczne czynniki determinują identyfikację płciową i w znaczny, jeśli nie w dominujący sposób wpływają na zachowania związane z tą identyfikacją (...)". Pacjent rzeczywiście nie akceptuje schematów związanych ze społeczną rolą kobiety. Sam zapytany o preferencje seksualne odpowiada, że to "nie jest taka prosta sprawa".
Cele terapii
Podstawowym celem terapii, który założyłam w oparciu o postawioną diagnozę, było
- wytworzenie więzi symbiotycznej z pacjentem w atmosferze spokoju, bezpieczeństwa, akceptacji, w której możliwe byłoby jej późniejsze
- bezpieczne rozwiązanie. Ponadto uznałam za konieczne
- polepszenia jego kontaktów społecznych, chociażby niewielkie
- zmniejszenia niepokoju i lęku w kontaktach z innymi ludźmi, oraz doprowadzenie do, bardziej 5.asertywnych zachowań społecznych, gdyż stan pacjenta był na tyle ciężki, że priorytetem było
- przywrócenie go do podstawowego funkcjonowania społecznego
Kolejnym celem było
- zniesienie zaprzeczania własnym negatywnym emocjom (złość, żal, smutek, rozczarowanie, nienawiść) przyjęcie, że ich pojawianie się jest „normalne” i
- nauczenie strategii radzenia sobie z nimi. Bardziej odległym celem było
- podjęcie przez Andrzeja dalszej nauki bądź szukanie sposobów na zapewnienie sobie środków do życia na przyszłość.
Przebieg terapii
Terapia trwała dwa lata. Sesje odbywały się regularnie raz w tygodniu, a od czasu do czasu –kiedy stan pacjenta się pogarszał - dwa razy w tygodniu. Andrzej przychodził na spotkania zazwyczaj przed czasem. W początkowym okresie trwania terapii wychodził po kilkunastu minutach po kilku miesiącach sesje trwały nawet półtorej godziny.
Początek terapii był bardzo trudny. Pacjent nie przyszedł z własnej inicjatywy (został przysłany przez pracownika socjalnego – przypom.) nie miał więc motywacji do pracy nad sobą. Miał złe doświadczenia z kontaktu z psychologiem w szpitalu. Ogromne trudności z werbalizowaniem czegokolwiek i nasilony niepokój powodowały, że często nie odpowiadał na moje pytania, bądź po prostu wstawał z miejsca w połowie zdania i wychodził. Ponieważ klient nie umiał mówić o tym co się z nim dzieje, nie identyfikował swoich uczuć i sam nie potrafił sprecyzować celu terapii początkowe sesje były milczące. Gdy pacjent nabrał nieco zaufania i poczuł się bezpieczniej zaczął wspominać o próbie samobójczej, rodzinie, problemach. Moja rola polegała na uważnym słuchaniu tego czym chciał się ze mną podzielić i „podążaniu” za nim.
Ważną rzeczą było też akceptowaniu go takim jakim był (a zważywszy jego ekscentryczny, zaniedbany wygląd początkowo nie było to łatwe), "towarzyszeniu" mu w ciągłych przeprowadzkach i borykaniu się z podstawowymi trudnościami życiowymi (nie miał mieszkania, nie miał za co żyć). Pomimo stopniowego polepszenia relacji z klientem było widoczne, że w gabinecie nie czuje się najlepiej - w trakcie rozmowy męczył się, był spięty i znudzony, ale jednocześnie regularnie przychodził na spotkania (chociaż nie były obowiązkowe - klient wiedział, że zgłoszenie do psychologa przez pracownika socjalnego nie zobowiązuje go do podjęcia terapii).
Zdecydowałam, że w mojej pracy z nim spróbuję wykorzystać jego niesamowite zdolności plastyczne. Andrzej z początku był zdziwiony propozycją rysowania potem wyraźnie się ucieszył, rozluźnił i powiedział, że jest „mile zaskoczony”, brak konieczności mówienia jako formy porozumiewania się sprawił mu wyraźną ulgę. Okazało się jednocześnie, że podczas rysowania wzrasta jego płynność słowna - łatwiej, bardziej naturalnie, spontanicznie zaczął mówić o różnych mniej lub bardziej ważnych dla siebie sprawach. Rysowanie - był to przełom w terapii. Klientowi sprawiało satysfakcją, że może i umie wyrażać siebie, pokazywać jak widzi świat i innych ludzi. Z czasem zaczął doceniać swoją umiejętność wykonywania oryginalnych prac co niewątpliwie wpłynęło na podwyższenie poczucia własnej wartości i zapewniło, przynajmniej częściowo, zaspokojenie potrzeby uznania
Praca z nim „ruszyła z miejsca”. Postanowiłam wykorzystać dalej jego autentyczne zainteresowanie sztuką. Oprócz rysowania zaproponowałam prowadzenie części sesji na spacerach, chodzeniu na wystawy, do księgarń. W czasie tych, dość nietypowych w praktyce psychologicznej, sesji z pacjentem zaczęłam wtrącać uwagi (oczywiście anonimowo) na temat innych moich pacjentów i ich stosunków z własnymi rodzicami oraz sposobów radzenia sobie po oddzieleniu się od nich czy też radzeniu sobie z innymi trudnymi sytuacjami życiowymi. W tym przypadku ułatwiało mi to rozmawianie z pacjentem o jego sytuacji orientowanie się co on sam o niej sądzi, uczenie go wyrażania emocji, które się z tym wiążą oraz tego, że nie są one tak wyjątkowe i dziwne jak mu się wydaje. Ewidentnie Andrzej czuł się lepiej podczas sesji „nietypowych” niż typowych, był bardziej skłonny do rozmowy, spontanicznie podejmował różne tematy, uważniej słuchał co do niego mówiłam.
Pomimo tego, że pacjent był pełnoletni zwracam się do niego po imieniu gdyż wyglądał i zachowywał się jak dziecko. Po superwizji doszłam do wniosku, że traktuję go podobnie jak swojego syna, co w kontekście celów terapii było korzystne dla pacjenta. Oczywiście cel zgłoszenia Andrzeja przez pracownika socjalnego ("sprawić" żeby pacjent zamieszkał z rodzicami i poszedł do pracy) był niemożliwy do zrealizowania. Byłam zdania, że Andrzej nie powinien mieszkać z rodzicami a po superwizji umocniło się też moje przekonanie, że w chwili obecnej nie jest on w stanie podjąć pracy. Podczas spotkania z pracownikiem socjalnym wyjaśniłam, że sytuacja pacjenta wygląda tak jak ją wyżej opisałam. Pracownik socjalny przyczynił się do udzielenia swojemu (i mojemu) klientowi pomocy materialnej.
Pacjent czuł się coraz bezpieczniej, faza symbiozy, w moim odczuciu, przebiegała prawidłowo. W tej pierwszej fazie terapii z tym pacjentem największą trudność sprawiało mi radzenie sobie z jego bezdomnością. Dom Samotnej Matki dysponuje małą liczbą miejsc, wobec czego uzyskanie oddzielnego pokoju dla mężczyzny jest rzeczą niemożliwą. Truizmem, jest pisanie, że duże znaczenie dla uzyskania równowagi wewnętrznej jest zapewnienie bezpiecznego i pewnego miejsca do mieszkania. Przez półtora roku Andrzej „pomieszkiwał” u sióstr (tych zamężnych, które mieszkają osobno), kolegów - w ich mieszkaniach lub ich piwnicach, przez kilka miesięcy udało mu się mieszkać w mieszkaniu kolegi, który wraz z rodzicami wyjechał za granicę w zamian za opiekę nad ich psem. Drugą trudną sprawą był brak środków do życia (pomoc społeczna oferowała mu ok. 50 zł. miesięcznie). Trzecią to, że pacjent nie podzielał mojego zdania, że mógłby za swoje rysunki uzyskiwać jakieś dochody (nieodpłatnie wykonywał rysunki ścienne we wnętrzach pubów i małych knajpek wypożyczał właścicielom swoje prace, które stanowiły część wystroju lokali). Na sugestie, że to mogłoby zasilić jego budżet odpowiadał, że rysuje bo lubi, bo w ten właśnie sposób wyraża siebie, gdyż inaczej nie potrafi i jak za to można brać pieniądze, które zresztą nie są mu bardzo potrzebne. Miałam więc dylemat czy wobec takiej odpowiedzi dalej można sugerować taki sposób zarabiania na życie. Kolejną trudną sprawą był brak jego zgody, a może bardziej wahanie czy pójść do kogoś kto pomógłby ocenić wartość artystyczną jego prac, może doradzić jak dalej rozwijać zainteresowania i zdolności, może zorganizować wystawę. Ostatecznie klient wycofał się z ewentualnej konsultacji z osobą kompetentną.
Następną, bardzo trudna sprawą w pracy z pacjentem było rozmawianie o jego emocjach. Andrzej wracał regularnie do mówienia o swoich traumatycznych przeżyciach, ale przez długi czas już po chwili wycofywał się i kwitował to zdaniem, że znowu się rozczula nad sobą, że musi wreszcie przestać biadolić i "wziąć się w garść" itd. I odmawiał pracy nad tym.
Zakończenie terapii
Po trwających około półtora roku spotkaniach, kiedy udało mi się nawiązać dobrą relację z pacjentem i przynajmniej częściowo zrealizować postawione sobie cele zaczęłam powoli przechodzić do rozwiązywani symbiotycznej relacji z pacjentem. W tym czasie, zmarła nagle matka pacjenta. Andrzej przeżywał normalną w tej sytuacji rekcję żałoby wraz ze wszystkimi jej przejawami, aczkolwiek poszczególne fazy następowały po sobie dość szybko. Pacjent miał głębokie przekonanie, że matce jest lepiej po śmierci niż za życia i to w znacznym stopniu pozwalało mu pogodzić się z tym, że nie żyje. Niemal zaraz po pogrzebie nieoczekiwanie wyprowadził się z domu ojciec Andrzeja. Andrzej, za namową jednej z sióstr, postanowił wrócić do domu rodzinnego i zamieszkać ze swoim rodzeństwem (starszą siostrą Kasią, która na krótko przed śmiercią matki wyszła za mąż, młodszą siostrą i młodszym bratem).
Zaczął pomagać Kasi, (która za staraniem koleżanek matki objęła po niej posadę w dużej firmie) w prowadzeniu domu i opiece nad młodszym rodzeństwem, którego została prawnym opiekunem. Zaczął zwracać uwagę na swój wygląd (w dbaniu o siebie z pewnością pomogło mu stałe miejsce zamieszkania) i ponownie podjął naukę w wieczorowej szkole średniej, którą opłacał z pieniędzy otrzymywanych w formie renty po mamie. Z racji uczęszczania do szkoły nawiązywał nowe znajomości i częściej zmuszony był kontaktować się z różnymi instytucjami w celu załatwienia rozmaitych formalności. Częstotliwość spotkań ze mną zmniejszyła się do jednej godzinnej sesji w tygodniu później raz na dwa tygodnie.
W czasie wakacji chłopiec wyjechał wraz z kolegami do Francji w celach zarobkowych. Wróciwszy po ponad dwóch miesiącach autostopem, (bo nikogo z nich nie było stać na bilet) stwierdził, że była to niezła lekcja życia – spanie na dworcach, żebranie o jedzenie, unikanie zatargów z policją bezskuteczne poszukiwanie pracy wiele go nauczyło. Z pewnym opóźnieniem wrócił do szkoły.
Mój klient był już wówczas dużo bardziej „samodzielny” niż na początku, podejmował kontakty społeczne, miał mieszkanie, podjął naukę, i w miarę systematycznie ją kontynuował, identyfikował w sobie pojawianie się negatywnych emocji i potrafił (chociaż nie zawsze) poradzić sobie z nimi. Za obopólną zgodą częstotliwość spotkań została zmniejszona do jednego w miesiącu. W tej fazie dość często wspominaliśmy nasze pierwsze sesje i Andrzej samorzutnie porównywał swoje zachowanie do tego sprzed dwóch lat. Sam pacjent zauważał dużą zmianą i cieszył się z niej. Z humorem wspominał jak trudno było się z nim dogadać i jak na pytanie jak się czujesz odpowiadał „zwyczajnie nic nadzwyczajnego, normalnie a przy tym bardzo przyjemnie”
Podsumowanie
Zastanawiałam się i do chwili obecnej zastanawiam dlaczego tak bardzo lubiłam mojego pacjenta. Sądzę, że najważniejszym powodem było to jakim niezwykłym był człowiekiem. Za każdym razem kiedy mieliśmy sesję zadziwiał mnie fakt, że można być tak bardzo szczerym, wrażliwym i prawdziwym. Zawsze miałam poczucie zupełnego braku jakiegokolwiek udawania, zakłamania czy chęci manipulowania z jego strony.
Praca z nim nauczyła mnie kilku rzeczy mianowicie:
- Elastyczności w byciu z klientem. Cała terapia z nim była dla mnie prawdziwą lekcją podążania za pacjentem. Doszłam do wniosku, że równie potrzebne i wartościowe są sesje oparte na rozmawianiu jak i te gdzie się nic nie mówi. Dawniej (przed poznaniem tego właśnie pacjenta) było dla mnie nie do pomyślenia, że z pacjentem można pójść na spacer czy na wystawę czy w ogóle robić coś poza rozmawianiem na temat pacjenta. Ale to jak ten "mój" pacjent reagował na "inne" sposoby prowadzenia terapii przekonało mnie do nich. Chyba więcej dowiedziałam się o nim podczas wspólnego oglądania pierwszej wystawy malarstwa niż przez dwa miesiące siedzenia w gabinecie.
- Warto zaufać sobie, swojej wiedzy ale też - a może przede wszystkim - i intuicji. Od tej pory zawsze staram się poczuć, czy to co robię jest w zgodzie ze mną i znaleźć odpowiedź na pytanie czy to co robię jest na pewno dla pacjenta a nie przypadkiem dla osoby, która pacjenta zgłosiła. Nie jest to jednak takie proste szczególnie w odniesieniu do rodziców zgłaszających swoje dzieci niezależnie od ich wieku.
- Na pewno kontakt z tym pacjentem potwierdził głos tych psychologów i psychoterapeutów, którzy twierdzą, że leczy człowiek, dobra z nim relacja mniej zaś metoda.
Z pewnością praca z tym właśnie klientem była dla mnie niezwykłym doświadczeniem. |
