www.szkolnictwo.pl

Utrzymujące się zbyt długo moczenie nocne - to powód zmartwienia i dla dziecka i dla jego rodziców. Nieustanne pranie, suszenie bielizny, pościeli i materaca, obawy przed ujawnieniem prawdy przed najbliższą rodziną - wszystko to utrudnia życie domownikom.
Rozpoczynają się więc wędrówki z dzieckiem do różnych specjalistów. Dzieci trafiają do urologów, neurologów, psychiatrów, a także do zielarzy, bioenergoterapeutów, psychotroników, są leczone akupunkturą i hipnozą. Rodzice są przekonani, że wyczerpali wszelkie możliwości, że zrobili już wszystko co mogli, a mimo to dziecko moczy się nadal. Tracą więc nadzieję i wpadają w rozpacz: "Co jest przyczyną lej dolegliwości?", "Jak postępować z dzieckiem, aby przestało się moczyć w nocy?".

1. Definicja:
Za moczenie nocne w znaczeniu klinicznym (enuresis noctuna) uważane jest utrzymywanie się mimowolnego oddawania moczu podczas snu, powyżej pewnego wieku, w którym dziecko powinno już opanować dowolne oddawanie moczu w nocy. Granica tego wieku jest rozmaicie określana przez różnych autorów. Dąbrowski uważa, że 80% dzieci przestaje się moczyć pomiędzy drugim i trzecim rokiem życia, Barker uważa, że w znaczeniu klinicznym utrzymywanie się mimowolnego moczenia łóżka powyżej 5 roku życia, a Chapman powyżej 4 roku życia. Potocznie, większość rodziców w Polsce odczuwa jako zaburzenia utrzymywanie się moczenia łóżka w nocy powyżej 3 roku życia dziecka. Rozróżnia się moczenia nocne pierwotne, w którym nie ma przerwy pomiędzy niemowlęcym, a aktualnym wiekiem dziecka i moczenie wtórne, w którym taka przerwa istnieje, a dziecko ma za sobą przynajmniej 6-miesięczny okres dowolnego oddawania moczu w nocy.

2. Rozpowszechnienie:
Rozpowszechnienie enuresis noctuna jest bardzo duże. Barker uważa, że jest to najczęstsze ze wszystkich zaburzeń nawyków u dzieci. Według niego cierpi na nie 10% dzieci wieku 5 lat, 5% dzieci w wieku 10 lat i 1-2% dzieci w wieku kilkunastu lat. Dla dziesiątków i setek tysięcy dzieci i ich rodziców mimowolne moczenie łóżka w nocy stanowi codzienny, niezwykle uciążliwy i trudny problem, przy czym wielu rodziców nie ma świadomości iż jest to rodzaj zaburzenia, obciążając odpowiedzialnością dzieci, oskarżając je o niedbalstwo lub lenistwo i stosując niewłaściwe postępowanie, które jeszcze pogarsza sprawę.

3. Etiologia:
Zdecydowana większość autorów uważa, iż etologia moczenia nocnego ma złożony, głównie psychogenny charakter i że na jego pojawienie się, w sensie klinicznym, mogą mieć wpływ rozmaite czynniki. Oto główne z nich:

Schorzenia i uszkodzenia organiczne.
Jako "organiczne komponenty" moczenia nocnego, czyli jako organiczne czynniki sprzyjające jego powstaniu, lub w niektórych przypadkach będące główną przyczyną, wymienia się: stany zapalne pęcherza moczowego, pasożyty jelitowe, polipy analne, cukrzycę, zaburzenia hormonalne (głównie tarczycy nadnerczy i przysadki) nieprawidłowości anatomiczne w budowie dróg moczowych, stulejkę, egzemę genitaliów, schorzenia mięśni (głównie zwieraczy), epilepsję, oraz rozmaite uszkodzenia OUN i rdzenia kręgowego. Oznacza to w każdym przypadku wystąpienia moczenia nocnego konieczność wszechstronnego, medycznego przebadania dziecka i leczenia specyficznego w wypadku wykrycia któregokolwiek z "organicznych komponentów". Przy okazji warto zauważyć, że wszyscy autorzy są zgodni co do tego, że występowanie moczenia nocnego nie jest związane że stopniem wypełnienia pęcherza moczowego i z ilością wypitych płynów, które to przekonanie pokutuje wśród bardzo wielu rodziców.

Nocna polinuria (wielomocz).
Występowanie nocnej polinurii to spożywanie zwiększonej ilości płynów i pokarmów przed snem i zmniejszone wydzielanie substancji odpowiedzialnej za zagęszczanie moczu (wazopresyny). U 2/3 pacjentów z moczeniem nocnym zaburzona jest dobowa dystrybucja wazopresyny, spadek jej poziomu w godzinach nocnych powoduje zwiększoną produkcję moczu (powyżej 35% dobowej produkcji) i przepełnienie pęcherza. Moczenie z tego powodu ma miejsce głownie w pierwszych 2-3 godzinach snu.

Zmniejszona pojemność pęcherza.
U 1/3 moczących się w nocy stwierdza się zmniejszoną pojemność pęcherza. Objawy wskazujące na ten fakt to:
- częstomocz w dzień,
- objawy kucania i krzyżowania nóg,
- małe porcje oddawanego moczu,
- w nocy wielokrotne epizody zmoczenia (z obudzeniem w trakcie mikcji lub bezpośrednio po zmoczeniu).

Czynnik genetyczny.
Przemawia za nim fakt, iż moczenie nocne ma często przebieg rodzinny, wielopokoleniowy,a prawdopodobieństwo wystąpienia moczenia w przypadku obciążenia nim w dzieciństwie obojga rodziców wynosi u ich potomstwa 77%

Dojrzewanie układu moczowego.
Umiejętność kontrolowania oddawania moczu jest dla małego dziecka trudnym zadaniem. Świadoma kontrola czynności pęcherza jest nabywana stopniowo, podobnie jak chodzenie, mowa, czytanie. W pierwszej kolejności dziecko potrafi zapanować nad pęcherzem w dzień, a dopiero później dochodzi do pełnej dojrzałości mechanizmów odpowiedzialnych za "suchą noc". Dziecko w wiek 3 lat może już powstrzymać na chwilę opróżnienie pęcherza. W okresie przedszkolnym dalej dziecko uczy się lepiej kontrolować czynność oddawania moczu w ciągu dnia. Około 4 roku życia może oddać mocz na polecenie. Natomiast w wieku 5-6 lat kontroluje oddawanie moczu przy różnym stopniu wypełniania pęcherza. Dziewczynki wcześniej nabywają kontrolę niż chłopcy. Moczenie nocne rozpoznaje się u dziewczynek powyżej 5 roku życia, a u chłopców powyżej 6 roku życia.

Głębokość snu:
Rodzice większości moczących się dzieci relacjonują, że odznaczają się one wyjątkowo głębokim i mocnym snem, z którego trudno je obudzić np. w celu - wysadzenia na nocnik czy doprowadzenia do toalety. Graham podważa wiarygodność tych opinii twierdząc, że są one subiektywne i jednostronne chociażby przez to, że rodzice nie mają doświadczeń z budzeniem dzieci niemoczących się (zazwyczaj nie zachodzi taka konieczność) tym samym nie mając możliwości dokonania porównań. Boyd przeprowadził ciekawe badania nad budzeniem w nocy dzieci moczących się i dzieci, które się nie moczyły. Okazało się, ze "dobudzenie się" enuretyka wymagało przeciętnie 16 sekund, natomiast nieenuretyka przeciętnie 20,5 sekundy. Mimo to, że różnice te były nieistotne statystycznie daje to wiele do myślenia.
Badania nad snem dzieci moczących się prowadzone z użyciem elektroencefalografii wykazały, że zmoczenie następuje najczęściej w III i IV fazie snu (sen głęboki) i znacznej rzadziej w fazie REM. Nie wyklucza to możliwości zmoczenia się w innych fazach snu włącznie z fazą REM. Ostatecznie autorzy konkludują, że zmoczenie się może nastąpić praktycznie we wszystkich fazach snu, co podważa przekonanie o związku występowania enuresis nocturna z głębokością snu. Na dodatek wykazano również, że modyfikacje przebiegu snu nie mają wpływu na częstość moczenia się (dla przykładu imipramina zmniejsza prawdopodobieństwo zmoczenia się i jest lekiem z wyboru w enuresis, chociaż jednocześnie redukuje ilość faz REM, a fenobarbitan nie wywiera żadnego wpływu na moczenie się, mimo że wywołuje zmniejszenie się częstości występowania IV fazy snu.

Przebieg treningu czystości:
Analizując przebieg treningu czystości i jego ewentualny wpływ na późniejsze wystąpienie moczenia nocnego większość autorów jest zgodna, że najczęstszym błędem rodziców, wysoko korelującym z występowaniem enuresis, jest zapobiegawcze budzenie dziecka w nocy i sadzanie na nocnik, aby oddało mocz. Praktyka ta prawdopodobnie znacznie utrudnia wytworzenie się właściwego uwarunkowania na odczucia płynące z wypełnionego pęcherza moczowego umożliwiające obudzenie się i, w rezultacie, opóźnia opanowanie funkcji zwieraczy w śnie.
Despert (1944) stwierdził, że trening czystości u dzieci moczących się rozpoczynany był na ogół później niż u dzieci niemoczących się. Więcej też matek późniejszych enuretyków stosowało ostry, restryktywny, oparty na przymusie, trening czystości. Ostatecznie, przypuszcza się, że przebieg treningu czystości jest jednym z czynników odgrywających rolę w powstaniu moczenia nocnego, jednakże rola ta nie daje jednoznacznie określić (oczywiście poza skrajnymi przypadkami zupełnego zaniedbania lub wręcz braku treningu).

Urazy we wczesnym dzieciństwie:
Przekonanie o znaczeniu urazów i przeżyć stresowych we wczesnym dzieciństwie w etiologii moczenia nocnego jest powszechne. Dziecko, które niedawno osiągnęło możność kontroli pęcherza łatwo i często załamuje się w trudnych, wywołujących niepokój i napięcie okolicznościach. Douglas (1973), badał współzależność między wystąpieniem moczenia nocnego a 7 rodzajami stresujących przeżyć we wczesnym dzieciństwie. Były to:
- rozpad rodziny przez śmierć jednego z rodziców lub rozwód;
- separacja od matki przynajmniej na jeden miesiąc;
- urodzenie się młodszego rodzeństwa;
- przeprowadzka;
- umieszczenie w szpitalu;
- wypadek;
- operacja chirurgiczna.
W rezultacie stwierdził, że u dzieci, które między 3 i 4 rokiem życia doświadczyły 4 i więcej takich wydarzeń wystąpienie moczenia nocnego było znacznie bardziej prawdopodobne niż u dzieci, które w tym samym okresie nie przeżyły żadnego z nich. Zdarzeniami najczęściej korelującymi z wystąpieniem enuresis były: utrata matki połączona z przejściem pod opiekę instytucji lub innych opiekunów oraz umieszczenie w szpitalu podczas pierwszych 4 lat życia. Zdarzeń analizowanych przez Douglasa nie można brać pod uwagę bez kontekstu całokształtu sytuacji rodzinnej i że to ona właśnie ma decydujące znaczenie, gdyż w dobrze zintegrowanych rodzinach, o pogodnej, bezpiecznej atmosferze nawet przeżycie wyżej wymienionych urazów (z wyjątkiem rozpadu rodziny) nie powoduje widocznych, negatywnych skutków. Natomiast złe przystosowanie małżeńskie występuje znacząco częściej w rodzinach dzieci moczących się.

Zaburzenia emocjonalne.
Zaburzenia, konflikty i problemy emocjonalne dziecka, związane przede wszystkim z jego sytuacją rodzinną, są powszechnie uważane za najważniejszą przyczynę moczenia nocnego. Moczenie wtórne o późnym początku jest często składową częścią bardziej ogólnego zaburzenia emocjonalnego, mogącego wynikać z napięcia dotyczącego całej rodziny. Dlatego też, jak się wydaje, moczenie nocne występuje bardzo często jako dodatkowy, niespecyficzny objaw w wielu zaburzeniach emocjonalnych i psychicznych (depresja, zahamowanie, nadpobudliwość psychoruchowa, zaburzenia mowy na tle emocjonalnym, zaburzenia zachowania, przestępczość, itp.). Wielu psychiatrów uważa, że moczenie nocne jest wyłączną manifestacją głębszych zaburzeń i konfliktów emocjonalnych. Najczęściej uważa się, że jest ono: niedojrzałą formą samogratyflkacji u dzieci odrzucanych emocjonalnie przez rodziców; manifestacją lęku przed odrzuceniem; manifestacją odczuwanej przez dziecko wrogości do rodziców, przy silnym zablokowaniu jakichkolwiek form ekspresji agresji wobec nich. Podkreśla się, że dzieci moczące się, są na ogół, bierne lub bierno-agresywne, lękliwe, niepewne, niewierzące we własne siły, napięte, niespokojne, itd. (Achenbach i Lewis 1971).
Wszyscy autorzy podkreślają też zgodnie jeden z najważniejszych, moim zdaniem, aspektów całej sprawy. Jest to mianowicie powstawanie silnych napięć, a niekiedy też i zaburzeń emocjonalnych wtórnych do istniejącego już moczenia nocnego. Dzieci moczące się są stale pełne poczucia winy, leku i wstydu. Narażone są na kpiny i wyśmiewanie ze strony rodzeństwa, rówieśników (jeśli wiedzą o ich przypadłości), a niekiedy również rodziców. Żyją w stałej obawie, że ich tajemnica zostanie ujawniona kolegom, znajomym, dalszym krewnym itd. Nierzadko są za moczenie się dotkliwie i upokarzająco karane. Poza tym, w większości domów dzieci moczących się panuje specyficzna atmosfera. Problem moczenia się dziecka jest tam stale obecny, "wisi w powietrzu" dzięki stałym, nawet nie wprost do dziecka kierowanym, uwagom na ten temat, stałemu rytuałowi zmiany, prania i suszenia zmoczonej bielizny, czemu często towarzyszy utyskiwanie rodziców na dodatkową pracę i dezorganizację porządku w domu, wreszcie, dzięki stale ponawianym rozmaitym "kuracjom" (kąpiele ziołowe, nasiadówki, nacieranie, budzenie w nocy itp.), z których większość nie jest skuteczna i umacnia jedynie w dziecku przekonanie o nieuchronności jego losu. Dlatego też moczenie się powoduje u zdecydowanej większości dzieci nasilone uczucie smutku, niepokoju, napięcia i lęku, które mają największe znaczenie psychiatryczne. W większości rodzin dzieci moczące się czują się mającymi tajemniczy "defekt" outsiderami wzrastając w atmosferze jawnej, bądź skrywanej, dezakceptacji lub też wyrażanego wprost, lub ukrywanego żalu, litości i rezygnacji. Są to najbardziej szkodliwe i niszczące dla osobowości dziecka zjawiska, które często, nawet po samoistnym ustąpieniu moczenia się (co zdarza się stosunkowo często w okresie pokwitania), pozostawiają niezatarte ślady w jego psychice.
Czy można czekać na samoistne ustąpienie problemu?
Obecnie wiadomo, że nie powinno się czekać, gdyż utryzmanie się moczenia może być przyczyną pojawienia się i narastania wtórnych zaburzeń emocjonalnych.
Ponadto u niewielkiej grupy dzieci moczenie może być objawem w/w schorzeń i postawa wyczekująca niesie ryzyko przeoczenia współwystępujących chorób. Dlatego wizyta u lekarza jest konieczna, jeżeli po ukończeniu 4 roku życia dziecko moczy się nadal (w tygodniu jest przeciętnie więcej "nocy mokrych" niż suchych), a ponadto:
- moczeniu nocnemu towarzyszy moczenie dzienne,
- dziecko ma okresowe zwyżki temperatury ciała bez wyraźnej przyczyny z jednoczesnym częstym oddawaniem moczu i trudnościami z wstrzymywaniem moczu, zgłasza dolegliwości (ból, pieczenie),
- moczenie nocne pojawiło się po okresie, gdy dziecko prawidłowo kontrolowało oddawanie moczu.
Z najnowszych badań prowadzonych w Skandynawii wynika, że u dzieci nie mających kłopotów z moczeniem nocnym nerki produkują w godzinach nocnych mniej moczu niż w ciągu dnia. Związane to jest ze zwiększonym wydzielaniem do krwi w czasie snu substancji o nazwie wazopresyna czego efektem jest wydzielanie przez nerki mniejszej ilości bardziej zagęszczonego moczu. Pęcherz moczowy o prawidłowej pojemności może dzięki temu do rana utrzymać gromadzący się mocz.
Dokładnie zebrany wywiad dostarcza informacji, które pozwalają postawić właściwą diagnozę i rozpocząć odpowiednią terapię, a jednocześnie ograniczyć inwazyjne badania.

Propozycje rozmowy z rodzicami;
- Czy dziecko rozmawia o swoim "problemie" z rodzicami, innymi osobami � z kim i o czym mówi?
- Czy wstydzi się - jakie są reakcje dziecka na zmoczone łóżko (werbalne i niewerbalne)?
- Czy ktoś z rodziców lub z dalszej rodziny (dziadkowie) moczył się?
- Dotychczasowe formy przeciwdziałania moczeniu się, efekty uczenia, aktualne oczekiwania rodziców.

Historia rozwoju dziecka: