www.szkolnictwo.pl

Anna Siedlecka
Ośrodek Adopcyjno-Opiekuńczy
Włocławek

Depresja wieku dziecięcego


"Miano depresja (...) oznacza w życiu codziennym zarówno prawidłowy odczyn uczuciowy na przykre bodźce, jak i nastrój chorobliwy. Miana tego używa się również przy opisywaniu stanów psychopatologicznych"1.
     Patologia dziecięca różni się od patologii dorosłych. Te same zaburzenia manifestują się różnie u osób w różnym okresie życia, a pojawiające się symptomy zależą od osiągniętego wieku, a także od wieku rozwojowego osoby. "Depresja u dzieci, zjawisko kiedyś niemal nieznane (a przynajmniej nie zauważane), staje się stałym elementem sceny współczesnego świata"2 – co więcej zjawisko to nasila się. Dlatego tak ważna jest świadomość, iż depresji u dzieci nie powinno się tylko leczyć, ale przede wszystkim zapobiegać. Okresy nawet lekkiej depresji u dziecka mogą zapowiadać poważniejszą depresję w późniejszych latach.
     Najbardziej znana forma depresji niemowląt została spopularyzowana przez Rene Spitza pod nazwą choroby szpitalnej (hospitalizmu). Jest to depresja związana z rozłąką niemowlęcia z jego opiekunami, zwana depresją anaklityczną (utrata oparcia3). Ten typ depresji spowodowany jest brakiem wsparcia życia psychicznego niemowlęcia przez opiekuńcze zabiegi matki wobec dziecka lub osoby pełniącej społeczną funkcję matki. Przebiega ona w trzech następujących po sobie fazach:

• aktywnego protestu,
• rozpaczy,
• depresyjnego zwątpienia.

     Według L. Kreislera zachowania regresywne u dziecka są nie tylko skutkiem separacji od matki – na rozwój depresji u dziecka ma wpływ również stan psychiki matki (depresja matki). Proponuje on podział obserwowanych objawów depresji niemowląt na następujące grupy:

"Atonia nastroju, czyli zimna obojętność, bez płaczu, co właściwie pozwala mówić o bezobjawowej czystej depresji"4.
Atonia motoryczna – charakteryzująca się spowolnieniem ruchowym dziecka, oszczędnością ruchów, ich monotonią, ubogą mimiką. Wszystkie te symptomy kontrastują z normalną ruchliwością dziecka w tym wieku.
Ubóstwo interakcji, co objawia się często zerwaniem komunikacji, brakiem gotowości do komunikowania się, brakiem reakcji ożywienia na widok osób opiekujących się dzieckiem.
Wrażliwość psychosomatyczna – prowadzi w konsekwencji do wielu zaburzeń u dziecka o etiologii psychosomatycznej, takich jak: biegunka, zapalenia górnych dróg oddechowych, zaburzenia apetytu.

Obraz kliniczny depresji dziecięcej różni się od symptomów specyficznych dla depresji dorosłych. Weinberg5 uważa, że o depresji u dzieci świadczy obecność następujących objawów osiowych:

1. Dysforyczny nastrój.
   Obniżonemu nastrojowi dziecka towarzyszy poczucie smutku, samotność, poczucie bycia nieszczęśliwym, poczucie beznadziejności i (bądź) pesymizmu. U dziecka występuje zmienność nastrojów, irytacja, płaczliwość, a także niezdolność do przeżywania radości. Jednak nie u wszystkich dzieci z diagnozą depresji obserwuje się obniżenie nastroju.
2. Samoobwinianie się.
   Dziecko ma poczucie bezwartościowości, bezużyteczności, czuje się nieatrakcyjne, głupie. Odczuwa, że jest prześladowane. Może pojawić się pragnienie śmierci, bądź pragnienie ucieczki z domu (ewentualnie chęć pozostawania w domu). Dziecko ma myśli samobójcze, które czasami prowadzą do zachowań suicydalnych.

Dodatkowo powinno się stwierdzić występowanie dwóch lub więcej objawów brzeżnych:

1. zachowania agresywne zaczepne (trudności w radzeniu sobie, kłótliwość, nieuznawanie autorytetów, wrogość, napady wściekłości),
2. obniżenie poziomu uspołecznienia (nieuczestniczenie w aktywności grupy rówieśniczej, wycofywanie się z kontaktów społecznych, utrata przyjaciół, dotychczasowych zainteresowań, nieczerpanie radości z aktywności szkolnej, absencja na zajęciach szkolnych),
3. pogorszenie wyników w nauce wraz ze zmianą postaw wobec szkoły (marzenia na jawie, trudności w koncentracji, zaburzenia pamięci, utrata zainteresowania przedmiotami szkolnymi, aktywnością pozaszkolną),
4. zaburzenia snu,
5. dolegliwości somatyczne (bóle głowy, brzucha, mięśni, inne dolegliwości fizyczne),
6. utrata energii (utrata zainteresowania tym, co dotychczas było przedmiotem troski, męczliwość),
7. zmiany apetytu i wagi ciała.

     Zmienność symptomów depresyjnych manifestowanych przez dziecko zależy od wieku życia dziecka i osiągniętego przez dziecko poziomu rozwoju – obraz kliniczny ma tendencję do upodabniania się do depresji dorosłych w miarę dojrzewania dziecka. U niemowląt dominuje atonia nastroju, atonia motoryczna, ubóstwo interakcji, zaburzenia snu, zaburzenia łaknienia. U dzieci starszych częściej spotkać można taki objawy, jak: płaczliwość, podniecenie psychoruchowe, zaburzenia snu i łaknienia, nasilony lęk separacyjny, podczas gdy u młodzieży częściej występują zachowania aspołeczne, trudności w podejmowaniu decyzji, posępność, wycofywanie się z kontaktów społecznych, negatywne wyobrażenia dotyczące własnego ciała, brak zainteresowań seksualnych.
Objawy depresji u dzieci można podzielić na cztery kategorie (podobnie, jak u osób dorosłych):

objawy emocjonalne: przygnębienie, utrata radości, ograniczenie lub zerwanie związków emocjonalnych;
objawy poznawcze: trudności z podejmowaniem decyzji, nieadekwatna niska samoocena, negatywne wyobrażenia dotyczące własnego ciała;
objawy motywacyjne: sparaliżowanie woli, wycofywanie się z kontaktów, wzrost zależności, myśli samobójcze;
objawy fizyczne: zmęczenie, utrata apetytu, zaburzenia snu.

Często dziecięcej depresji towarzyszą:

zaburzenia lękowe,
zespół deficytu uwagi,
fobia szkolna z zachowaniami unikającymi ( Brumback na podstawie przeprowadzonych badań stwierdził, że 71% dzieci z diagnozą depresji manifestuje trudności w funkcjonowaniu szkolnym6);
zaburzenia zachowania (łączne występowanie symptomów depresji i zaburzeń zachowania w przyszłości prognozuje uzależnienie od alkoholu i narkotyków, przestępczość);
nasilony lęk separacyjny,
trudności w funkcjonowaniu społecznym ( wyniki badań Altmana i Gotliba pokazują, że "odrzucenie przez rówieśników jest szczególnie prawdopodobne, kiedy depresja współwystępuje z agresją i zaburzeniami zachowania dziecka"7);
syndrom chronicznego zmęczenia.

     Obecność w obrazie klinicznym depresji dziecięcej innych, towarzyszących depresji symptomów (lęku, trudności szkolnych, zaburzeń zachowania) sugeruje, że depresja u dzieci jest zjawiskiem kompleksowym, co może utrudniać diagnozę.

Klasyfikacja zaburzeń depresyjnych – obecnie obowiązują dwie klasyfikacje zaburzeń psychicznych:

Międzynarodowa Statystyczna Klasyfikacja Chorób i Problemów Zdrowotnych (WHO),
Klasyfikacja Amerykańskiego Towarzystwa Psychiatrycznego (wyodrębnia depresję wielką, zaburzenia nastroju – zwane depresją nerwicową oraz zaburzenia depresyjne);

     Depresję wielką (charakteryzuje się obecnością jednego lub więcej dużych epizodów depresyjnych, utrzymujących się codziennie przez ostatnie dwa tygodnie) cechuje:

dysforyczny, obniżony nastrój,
utrata zainteresowania tym, co dotychczas dziecko wykonywało z przyjemnością.

Ponadto obecność co najmniej czterech symptomów towarzyszących:

zaburzenia łaknienia (chudnięcie lub przybranie na wadze),
zaburzenia snu (nadmierna senność lub bezsenność),
pobudzenie psychomotoryczne lub spowolnienie motoryki,
utrata zainteresowania,
męczliwość,
negatywna samoocena i (lub) nadmierne poczucie winy,
trudności w koncentracji uwagi,
myśli samobójcze.

     "Młodzi ludzie nie potrafią już dostrzec niczego dobrego, nawet promyka nadziei, w swojej sytuacji. We wszystkim (...) widzą tylko zagrożenie. Nie wieżą już w pomoc i przyjaźń. Próby zmiany na lepsze, dążenie do uznania i sukcesu uchodzą za bezsensowne. Jedni wciąż się buntują, drudzy są coraz cichsi. Jedni chodzą wcześnie spać, a mimo to rano nie mogą się zwlec z łóżka, drudzy nie mogą zasnąć, mają lekki sen, śnią im się koszmary, a z samego rana znów zaczynają rozmyślać. Odczuwają złość i wściekłość na siebie samych, a równocześnie na innych ludzi, którzy wyrządzili im krzywdę"8.
     Depresja nerwicowa – grupa stanów depresyjnych, których przyczyny związane są z ujemnym wpływem natury psychologicznej (np. depresja w reakcji żałoby, depresyjna reakcja adaptacyjna). Cechuje ją chroniczne zaburzenia nastroju (raczej gniew i/lub skłonność do irytacji), które manifestowane są przez okres co najmniej jednego roku (u dzieci i młodzieży), przy czym okresy normalnego (nie-depresyjnego) funkcjonowania nie są dłuższe niż dwa miesiące.
Ponadto obecność dwóch lub więcej symptomów towarzyszących:

zaburzenia łaknienia,
zaburzenia snu (insomnia lub hipersomia),
utrata energii, męczliwość,
negatywna samoocena,
obniżająca się koncentracja uwagi i trudności w podejmowaniu decyzji,
poczucie bezradności.

     Zaburzenia depresyjne niespełniające kryteriów diagnostycznych zarówno depresji wielkiej, jak i nerwicowej. Diagnozowane są u dzieci, które cierpią na chroniczne zaburzenia nastroju, manifestują w zachowaniu symptomy depresyjne, lecz okres funkcjonowania jest dłuższy niż pięć miesięcy.
     Bezpośrednią lub pośrednią przyczyną depresji dziecka mogą być choroby somatyczne, np. choroby narządów miąższowych, choroby układowe, infekcje przewlekłe i wirusowe, nowotwory, zaburzenia hormonalne, nadczynność i niedoczynność tarczycy, cukrzyca, padaczka skroniowa, anemia złośliwa, schorzenia ośrodkowego układu nerwowego9.
Istnieje wiele koncepcji interpretujących przyczyny pojawienia się depresji. Oto wybrane z nich:

wg koncepcji psychoanalitycznej – depresja jest wynikiem deprywacji potrzeb emocjonalnych dziecka w związku z zaburzeniami relacji dziecko-matka, a także ponoszonych strat rzeczywistych lub symbolicznych (np. strata bliskiej osoby, zdrowia, poczucia własnej wartości);
wg teorii negatywnych schematów i zniekształceń poznawczych Becka – przyczyną depresji są wyuczone w dzieciństwie schematy poznawcze, będące rezultatem traumatycznych przeżyć, negatywnych doświadczeń (izolacja, odrzucenie), ocen (krytyka przez osoby znaczące), naśladownictwa (depresyjni rodzice);

     Model Psychospołeczny Depresji Billingsa i Moosa – depresja jest wynikiem interakcji okoliczności zewnętrznych i podmiotowych oraz: zasobów osobistych (umiejętności społeczne, zdolność rozwiązywania problemów), zasobów środowiskowych (brak wsparcia rodziny, znajomych), poznawczych reakcji oceniających stres i działań mających na celu radzenie sobie ze stresem (poszukiwanie rady, pomocy przed podjęciem jakiegokolwiek działania).
     U wielu dzieci z nerwicą depresyjną stwierdza się obecność znacznego stresu związanego ze środowiskiem, najczęściej zależnego od napięć lub zaburzeń rodzinnych. "Nastąpiła straszliwa erozja rodziny – podwoiła się liczba rozwodów, drastycznie zmalał czas, który rodzice poświęcają dzieciom, zwiększyła się mobilność społeczna. (...) Utrata tych źródeł będących stałymi punktami odniesienia przy określaniu własnej tożsamości oznacza większą podatność na depresję"10. Jedną z przyczyn może być także śmierć lub odejście rodzica, bądź utrata pracy przez któregoś z rodziców. Istotny wpływ ma także stan poważnej depresji lub innej psychozy jednego z rodziców, jak też schorzenie nerwicowe rodzica. "Dziecko może również stwierdzić, że nie jest w stanie sprostać wymaganiom i oczekiwaniom rodzica, na przykład w zakresie nauki szkolnej. Może tu wchodzić w grę choroba somatyczna u kogokolwiek z rodziny (łącznie z chorobą u siebie samego). Zagrożenie utraty kogoś z rodziców szczególnie łatwo może wywołać niepokój i depresję. Podobny skutek może mieć dysharmonia między rodzicami"11.
     W ciągu ostatnich lat nastąpił wzrost zaburzeń depresyjnych u dzieci oraz obniżył się wiek, w którym można stwierdzić pojawienie się depresji. Dzieci cierpiące na depresję nie są w stanie przystosować się do bólu, smutku, przygnębienia – dlatego starają się pozbawić siebie tych stanów emocjonalnych i jednocześnie pozbawiają się innych stanów emocjonalnych mogących zrównoważyć przeżywany ból, a co za tym idzie nie potrafią adekwatnie reagować na codzienne wydarzenia losowe. Kompleksowość depresji dziecięcej związana jest z występowaniem takich symptomów, jak: zaburzenia emocji, nastroju, zaburzenia psychomotoryczne, zaburzenia witalności, energii życiowej dziecka, zaburzenia w regulacji agresji (wzmożona agresywność), jak również kontroli emocji.
     Należy szczególnie zwrócić uwagę na ogromną rolę rodziny dla właściwego rozwoju psychicznego dziecka. Nieprawidłowo funkcjonująca rodzina może patologizować rozwój dziecka poprzez:

niezapewnienie dziecku odpowiedniej liczby doznań sensorycznych koniecznych do
zaspokojenia potrzeb emocjonalnych,
hamowanie w dziecku potrzeby wyrażania i odbierania emocji,
zniechęcanie do reagowania,
brak wyraźnego modelu rozwojowego (osoba, z którą dziecko mogłoby się wzorować),
dostarczanie wzorców zachowań niepozwalających na przystosowanie się do zachodzących zmian.

      Nieprzyjazne środowisko może kształtować niską samoocenę dziecka, powodować rozwój cech osobowości zależnej – co sprzyja rozwojowi zaburzeń depresyjnych. Dlatego w leczenie dzieci u, których została zdiagnozowana depresja należy włączyć rodzinę (poradnictwo, psychoterapia, terapia rodzinna) oraz środowisko rówieśnicze, szkolne dziecka (socjoterapia). Nauczenie dzieci bardziej konstruktywnych metod patrzenia na piętrzące się przed nimi trudności obniża ryzyko pogrążenia się w depresji (kształtowanie umiejętności przeciwstawiania się depresyjnym schematom myślowym, sposobów zawierania przyjaźni, poprawa relacji z rodzicami, angażowanie się w działania społeczne sprawiające dziecku przyjemność).

Anna Siedlecka

Bibliografia:

• Baker P., Podstawy psychiatrii dziecięcej, Państwowy Zakład Wydawnictw Lekarskich, Warszawa 1974,
• Bilikiewicz T. (red.), Psychiatria kliniczna, Państwowy Zakład Wydawnictw Lekarskich, Warszawa 1989,
• Elliott J., Place M., Dzieci i młodzież w kłopocie, WSiP, Warszawa 2000,
• Goleman D., Inteligencja emocjonalna, Media Rodzina, Poznań 1997,
• Jarosz M. (red.), Podstawy psychiatrii, Państwowy Zakład Wydawnictw Lekarskich, Warszawa 1988,
• Popielarska A. (red.), Psychiatria wieku rozwojowego, Państwowy Zakład Wydawnictw Lekarskich, Warszawa 1981,
• Reinmar du Bois, Pomóż mi!, Klub Dla Ciebie, Warszawa 2001,
• Rola J., Depresja u dzieci, Oficyna Wydawnicza "Impuls", Kraków 2001,
• Walewska K, Pawlik J. (red.), Depresja. Ujęcie psychoanalityczne, PWN, Warszawa 1992.