www.szkolnictwo.pl

 FORMULARZ DLA UCZNIA

1. Czy spotykasz się w swoim środowisku (rodzina, otoczenie) z problemem alkoholizmu? ................................................................................ ........................ Gdzie? ................................................................................ ..................................
................................................................................ .............................................

2. Czy spotykasz się w swoim środowisku (rodzina, otoczenie) z przestępczością? .........
Gdzie? ................................................................................ ..................................
................................................................................ .............................................

3. Czy posiadasz inny problem (lub występuje w Twojej rodzinie)? ...............................
Jaki? ................................................................................ .....................................
................................................................................ .............................................

4. Wychowują mnie:
· mama i tata
· tylko jeden rodzic, ponieważ ....................................................................
................................................................................ .............................
· inni opiekunowie - ......................................................... .........., ponieważ
................................................................................ .............................

5. Rodzice:
· oboje żyją
· oboje nie żyją
· żyje tylko .....................................

6. Posiadam rodzeństwo:
· sióstr ...........................................
· braci ............................................

7. Czy Twoi rodzice / opiekunowie pracują?
· oboje pracują
· nie pracują, ponieważ (podaj czy są bezrobotni, rencistami, emerytami itp.)
................................................................................ .............................
· pracuje tylko .................................................., drugi rodzic nie pracuje, ponieważ (podaj czy jest bezrobotny, rencistą, emerytem itp.) .....................................
................................................................................ .............................

8. Sytuację finansową rodziny oceniam jako:
· bardzo dobrą
· dobrą
· przeciętną
· raczej trudną
· zdecydowanie trudną


mgr inż. Anna Wojciechowska