Migrena

ICD-10 G43 G43.0 Migrena bez aury [migrena prosta] G43.1 Migrena z aurą [migrena klasyczna] G43.2 Stan migrenowy G43.3 Migrena powikłana G43.8 Inne migreny G43.9 Migrena, nieokreślona

Migrena – powtarzający się, najczęściej jednostronny, pulsujący ból głowy . Migrena trwa zazwyczaj od 4 do 72 godzin. Charakteryzuje się różnym stopniem nasilenia i częstotliwością występowania. Bóle nasilają się pod wpływem emocji lub wysiłku fizycznego. Występuje światłowstręt (fotofobia), nadmierna wrażliwość na dźwięki (fonofobia) i zapachy, występują też nudności i wymioty. Niekiedy przed wystąpieniem epizodu migrenowego, może pojawić się tzw. aura (występująca w 10% przypadków migren^[1][2]), w postaci parestezji , ubytków w polu widzenia, pojawienia się mroczków, niedowładu , afazji . Badania na bliźniętach wskazują, że wpływ czynników genetycznych wynosi 60–65%^[3][4].

Epidemiologia

Migrena występuje u 12–28% ludzi w pewnym okresie ich życia^[5][6]. Zapadalność roczna wynosi 6–15% u dorosłych mężczyzn i 14–35% u dorosłych kobiet^[6]. Około 4–5% dzieci poniżej 12 lat ma migreny, z małą różnicą pomiędzy dziewczynkami i chłopcami^[7]. Po okresie dojrzewania następuje gwałtowny wzrost liczby przypadków migreny u dziewcząt^[8][9][10], który występuje jeszcze we wczesnym życiu dorosłym^[11]. W średnim wieku migrena występuje u około 25% kobiet na rok i mniej niż u 10% mężczyzn^[6][12]. Po menopauzie ataki wśród kobiet gwałtownie się zmniejszają i po siedemdziesiątym roku życia około 5% populacji mężczyzn i kobiet cierpi na migreny^[6][12].

Patogeneza

Przypuszczalnie migrena jest związana z genetyczną predyspozycją do nadwrażliwych reakcji neuronaczyniowych. Podłożem może być nieprawidłowe funkcjonowanie receptorów kanałów jonowych kory mózgowej, neuronów regulujących przepływ mózgowy oraz płytek krwi lub makrofagów, które chemicznie stymulują okołonaczyniowe wewnątrzczaszkowe włókna nerwowe ^[13]. Wydaje się, że rozszerzająca się depresja korowa (ang. cortical spreading depression) – rozchodząca się fala zmniejszonej aktywności bioelektrycznej kory mózgu jest dominującym mechanizmem migreny z aurą ^{[14] [15]}. Wg innej hipotezy, tzw. naczyniowej, za fazę aury odpowiada skurcz naczyń mózgowych, który w dalszym etapie przechodzi w nadmierne ich rozszerzenie ze zwiększoną przepuszczalnością ścian, doprowadzając do napadu bólowego.

Rodzaje migreny

• Oczna (klasyczna) – przed wystąpieniem bólu zlokalizowanego w okolicy oczodołu , pojawiają się zaburzenia neurologiczne objawiające się połowiczym niedowidzeniem. Występuje też obniżona ostrość wzroku , a nawet całkowita krótkotrwała ślepota . Bardzo często z bólami migrenowymi związane są nudności i wymioty.
• Okoporaźna – występują bóle głowy skojarzone z częściowym lub całkowitym porażeniem mięśni okoruchowych. Prowadzi to do opadnięcia powieki oraz upośledzenia ruchów gałek ocznych, co powoduje podwójne widzenie.
• Porażenna (skojarzona) – występują okresowe pulsujące bóle głowy. Dodatkowo mogą wystąpić ogniskowe objawy mózgowe pod postacią parestezji, afazji lub dyzartrii , niedowładów a także napady padaczki Jacksona i objawy migreny okoporaźnej.
• Stan migrenowy – seryjnie powtarzające się napady poprzedzielane krótkimi przerwami, trwające nawet kilka godzin. Towarzyszą im: zaczerwienienie i pocenie skóry twarzy, występowanie obfitej wydzieliny z nosa oraz łzawienie.
• Śnieg optyczny – przewlekła aura migrenowa, której nie zawsze towarzyszy ból głowy.
• Z aurą – trwająca zazwyczaj do 3 godz. występują porażenia wzroku, paraliże rąk, nudności, trudności w mówieniu, towarzyszy temu ból głowy.

Rozpoznanie

Wg Międzynarodowej klasyfikacji bólów głowy z 2004 roku migrena bez aury jest rozpoznawana gdy: (a) wystąpiło co najmniej 5 napadów spełniających kryteria b–d, (b) napady (ataki) bólów głowy trwające 4–72 godz (nieleczone lub leczone nieskutecznie), (c) ból głowy charakteryzuje się dwoma lub więcej poniższymi cechami: jednostronnym umiejscowienie bólu, pulsującym charakterem, nasilaniem się bólu pod wpływem rutynowej aktywności fizyczne, (d) w czasie bólu głowy występują co najmniej: nudności i (lub) wymioty, fotofobia i fonofobia, (e) brak jest danych wskazujących na inną przyczynę bólu ^[16].

Leczenie

Leki stosowane w napadach migrenowych to: (1) leki działające na nieswoiste ośrodki przeciwbólowe, np niesteroidowe leki przeciwzapalne, (2) nieselektywne i selektywne swoiste leki przeciwmigrenowe działające tylko na ból migrenowy, (3) leki przeciwwymiotne i leki uspokajające. Istnieje możliwośc nadużycia leków doraźnych i powstania zespołu wtórnych bólów głowy. Z niewyjaśnionych do końca powodów u pacjentów z migreną często dochodzi do uzależnienia od leków takich jak ergotamina, tryptany, lub NLPZ.

Doraźne leczenie napadów migrenowych

• Selektywni agoniści receptora 5-HT₁B/D. Dostępne na receptę wydają się być obecnie najskuteczniejsza grupą leków w przerywaniu napadów migrenowych (tzw. tryptan) – sumatryptan , zolmitriptan, rizatriptan i eletriptan. Sukces sumatryptanu spowodował badanie innych leków z grupy tryptanów. Tryptany są pochodnymi indolu, chemicznie zbliżone do serotoniny (5-hydroksytryptaminy – 5-HT). Mechanizm ich działania polega na pobudzaniu niektórych receptorów serotoninowych, a zwłaszcza 5-HT1B, przez co kurczą naczynia głowy u człowieka. Pobudzają receptory 5-HT1D w szlakach nerwu trójdzielnego , hamując antydromowo uwalnianie substancji bólotwórczych i wazoaktywnych, oraz blokują procesy neurogennego okołonaczyniowego zapalenia, które leży u podstawy objawów napadu. Działając na te receptory tryptany doprowadzają do przerwania napadu, usuwają jego objawy, a więc ból głowy, ale także nudności i wymioty, światłowstręt , złe znoszenie hałasu. Tryptany działają szybko. ^[17]

• Pochodne alkaloidów sporyszu: alkaloidy sporyszu ( dihydroergotamina i ergotamina ), pizotifen , iprazochrom i oksetoron. Do chwili odkrycia sumatryptanu ergotamina była jedynym swoistym lekiem przeciwmigrenowym. Wprowadzona w 1926 r., nadal jest używana (w 2009), ale wypierana przez tryptany. Nie działa ona wybiórczo i kurczy również naczynia wieńcowe oraz obwodowe, ale obecnie (w 2009) wiadomo, że w napadzie migrenowym wpływa na właściwe receptory serotoninowe, hamuje też zapalenie neurogenne. ^[17] Mimo że pochodne sporyszu są efektywne to obecnie są mniej używane ze względu na efekty uboczne ( ergotyzm ). Pochodne alkaidów sporyszu mogą powodować wymioty. Istnieją lekarstwa, które łączą ergotaminę z kofeiną.
• Niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ), dostępne w większości bez recepty: kwas acetylosalicylowy , paracetamol , metamizol , diklofenak , ibuprofen , ketoprofen , naproksen , mefacit, nabumeton , meloksykam ).

Profilaktyczne leczenie migreny

Do leczenia profilaktycznego migreny proponowano dziesiątki różnych leków – większość nie ostała się w miarę upływu czasu, bądź z uwagi na nieskuteczność, bądź też objawy uboczne ^[17]. Typowe leki używane w profilaktycznym leczeniu migreny to

• Dwuhydropochodne ergotaminy (od 1940 r.), np. dwuhydroergotamina (DHE) lub dwuhydroergotoksyna
• Leki przeciwpadaczkowe – od lat 40. ( fenytoina , karbamazepina , obecnie kwas walproinowy )
• Leki przeciwserotoninowe (od 1950 r.), np. metysergid, pizotifen , iprazochrom, cyproheptadyna , ketotifen
• Leki przeciwdepresyjne (od 1965 r.), np. amitryptylina , mianseryna
• Beta-blokery (od 1966 r.) – propranolol , metoprolol , atenolol , timolol
• Niesteroidowe leki przeciwzapalne (od 1978 r. jako leki profilaktyczne, np. aspiryna , naproksen , kwas tolfenamowy)
• Blokery wapniowe (od 1980 r.), np. cynaryzyna , flunaryzyna , werapamil

Ziołolecznictwo

Od wieków proponowano zioła do leczenia migreny. Prusiński ^[17] wymienia dwa preparaty ziołowe. Złocień maruny (Chrysanthemum parthenium, w Polsce pod nazwą Mariomigran), używany był już przez greckich lekarzy antycznych. Inny preparat ziołowy to wyciąg z lepiężnika różowego (petasites officinalis s. hybridus).

Historia badań

Przypisy

Zobacz też

• klasterowy ból głowy
• bóle głowy typu napięciowego

• Sposoby wykorzystania biofeedback'u w leczeniu stresu