Gruczolistość śródmaciczna (endometrioza)

Endometriosis

ICD-10 N80 N80.0 Gruczolistość macicy N80.1 Gruczolistość śródmaciczna jajnika N80.2 Gruczolistość śródmaciczna jajowodu N80.3 Gruczolistość śródmaciczna otrzewnej miednicy mniejszej N80.4 Gruczolistość śródmaciczna przegrody odbytniczo-pochwowej i pochwy N80.5 Gruczolistość śródmaciczna jelita N80.6 Gruczolistość śródmaciczna w bliźnie skórnej N80.8 Inna gruczolistość śródmaciczna o innej lokalizacji N80.9 Gruczolistość śródmaciczna, nie określona

Torbiel endometrialna jajnika

Zmiany endometroidalne w otrzewnej ściany miednicy

Endometrioza, gruczolistość zewnętrzna – rozrost błony śluzowej macicy ( endometrium ) poza jamą macicy . Choroba dotyczy wyłącznie kobiet, najczęściej w wieku rozrodczym.

Historia

Chorobę opisał jako pierwszy Daniel Shroen w 1690 w dziele Disputatio Inauguralis Medica de Ulceribus Ulceri^[1]. Objawy dokładnie przedstawił Arthur Duff w 1769.

Począwszy od XIX wieku wysuwano hipotezy dotyczące patogenezy endometriozy. Friedrich Daniel von Recklinghausen proponował, że tkanka endometrialna pochodzi z przewodów Wolffa . Thomas Stephen Cullen upatrywał jej źródła w pozostałościach przewodów Müllera . Heinrich Wilhelm Waldeyer jako pierwszy wysunął teorię metaplazji w 1870 roku. Iwanhofen w 1898 wysunął przypuszczenie, że powstaje ona z metaplazji nabłonka otrzewnej. Meyer w 1903 uważał, że metaplazji sprzyjać miałoby wpuklanie się nabłonka w podścielisko, pod wpływem czynników hormonalnych i zapalnych.

Kolejne hipotezy proponowali Pick w 1905, Halban w 1924 i Navrital i Kramer w 1936. W 1925 John Sampson wysunął swoją hipotezę "miesiączkowania wstecznego".

W 1980 Weed i Arquembourg zaproponowali, że przyczyną choroby jest niewydolność układu immunologicznego wywodzącego się z przewodów Müllera^[2]. Dwa lata później Malick uznał, że u podłoża endometriozy leży wrodzona lub nabyta osłabiona aktywność fibrynolityczna otrzewnej.

Patogeneza choroby wciąż budzi duże kontrowersje; powszechność łagodnych postaci endometriozy Johannes Evers uznał za podstawę do twierdzenia, że "endometrioza nie istnieje"^[3]

Epidemiologia

Ocenia się, że endometrioza występuje u 7–15% miesiączkujących kobiet^[4]. Rzadko występuje w okresie pomenopauzalnym oraz przed menarche ^[5].

Opisano pojedyncze przypadki na świecie występowania endometriozy u mężczyzn leczonych hormonalnie z powodu raka gruczołu krokowego ^[6].

Patogeneza

Ogniska endometriozy usytuowane są najczęściej wewnątrz jamy otrzewnej (w 94–97% przypadków) lub znacznie rzadziej poza nią ( szyjka macicy , sklepienie pochwy, srom , pęcherz moczowy lub okolica pachwinowo-udowa). Powstają guzki, zrosty i torbiele czekoladowe. Patomechanizm jest różny w zależności od miejsca występowania "dodatkowej" tkanki. Teorie wyjaśniające:

• regurgitacja, inaczej "wsteczna menstruacja " (teoria Sampsona z 1927) – wydostanie się komórek endometrium do jamy otrzewnej poprzez jajowód. Być może u wielu kobiet dochodzi do wstecznego przepływu w czasie menstruacji, ale ich układ odpornościowy jest w stanie uprzątnąć komórki i zapobiec implantacji.
• Implantacja (fizjologia) – rozprzestrzenianie się endometriozy bezpośrednio. Przeniesienie endometrium poza jamę macicy może nastąpić w trakcie porodu cesarskiego, w przypadku operacji laparoskopowych, a także po nacięciu krocza do blizn.
• metaplazja komórek wyściółki otrzewnej
• rozsiew – w rzadkich przypadkach endometrioza może być przeniesiona drogą naczyń krwionośnych i limfatycznych do odległych narządów ( płuca , mózg , kości)

W powstawaniu endometriozy ma znaczenie nadmiaru estrogenów oraz czynniki genetyczne (dziedziczne) – córki lub siostry pacjentek z endometriozą mają większe prawdopodobieństwo rozwinięcia endometriozy. W 2005 powiązano występowanie endometriozy z locus 10q 26^[7].

Objawy i przebieg

Zmiany endometroidalne w zatoce Douglasa i na prawym więzadle krzyżowo-macicznym

Choroba rozwija się powoli, a przebiega często ze skąpymi objawami chorobowymi lub bezobjawowo. Zaczyna zwracać uwagę chorej z uwagi na ból podczas współżycia , problemy z zajściem w ciążę.

Endometrioza objawia się dolegliwościami bólowymi w miednicy mniejszej, zaburzeniami cyklu miesięcznego oraz obfitymi krwawieniami miesiączkowymi, często występuje PMS . Bardzo często doprowadza do niedrożności jajowodów i zaburzenia zdolności rozrodczych bądź do bezpłodności .

Rzadszymi objawami są plamienia lub krwawienia acykliczne , nadmierne krwawienia miesięczne (typowo w adenomyosis), krwiomocz (postać pęcherzowa), krwawienia z przewodu pokarmowego (postać jelitowa), plamienia kontaktowe (lokalizacja szyjkowa).

Postaci kliniczne

Podział wg Martiusa wyróżnia trzy postacie endometriozy:

• endometriosis genitalis interna – w mięśniu macicy lub jajowodzie
• endometriosis genitalis externa – w innych miejscach układu płciowego
• endometriosis extragenitalis – poza układem płciowym.

Rozpoznanie

Najczęściej za pomocą laparoskopii lub w czasie laparotomii z biopsją. Mniej precyzjyjną metodą jest punkcja zatoki Douglasa i zaaspirowanie z niej krwi (kuldocenteza), co przed laty było istotnym kryterium rozpoznania. Stosowane są także nieinwazyjne metody diagnostyczne USG i MRI . Niestwierdzenie ognisk endometriozy w tych badaniach nie wyklucza choroby, ponieważ niekiedy są one zbyt małe lub w ten sposób umiejscowione, że jest to niemożliwe. U wielu kobiet z endometriozą podniesiony jest poziom CA-125 , który jest nieswoistym markerem^[8].

Leczenie

Pęknięta torbiel czekoladowa lewego jajnika

Nie jest znana dokładna przyczyna tej choroby i z tego powodu leczenie ma charakter objawowy. Leczenie polega na podawaniu leków z grupy gestagenów , leków hamujących wydzielanie gonadotropin (np. danazol ) lub analogów gonadoliberyny co ma na celu zahamowanie podziału komórkowego endometrium , głównie poprzez zmniejszenie poziomu estrogenów . Pod wpływem gestagenów przerośnięte obszaru śluzówki macicy , które są zmianami o charakterze ogniskowym są mniej skłonne do krwawień . Jeśli leczenie za pomocą gestagenów nie przynosi efektów, należy zastosować leczenie operacyjne , polegające na wycięciu zmian ogniskowych. Jednak nie usuwa to przyczyn choroby, która tworzy nowe ogniska i zrosty. W ciężkich przypadkach stosuje się usunięcie jajników , zwykle już zniszczonych przez torbiele czekoladowe i zrosty. Dawniej stosowano też leczenie androgenami , obecnie się tej metody nie stosuje. Przyjmowanie tabletek antykoncepcyjnych zmniejsza ból miesiączkowy związany z endometriozą^[9]. Celem leczenia opracyjnego jest też możliwe usunięcie zrostów, i uruchomieniu narządów miednicy mniejszej, co zmniejsza objawy bólowe u chorej.

Leczenie operacyjne

• usunięcie ognisk i torbieli endometrialnych

Leczenie farmakologiczne

• danazol
• analogi gonadoliberyny (aGnRH)
• progestageny
• preparaty estrogenowo-progestagenowe
• wkładka wewnątrzmaciczna uwalniająca lewonorgestrel
• inhibitory aromatazy
• selektywne modulatory receptorów progesteronu

Przypisy

Bibliografia

• Grzegorz H Bręborowicz, Beata Banaszewska: Położnictwo i ginekologia. T. 2, Ginekologia. Warszawa: Wydawnictwo Lekarskie PZWL, 2007, ss. 875–886. (t. 2). 
• Antoni Palatyński: Endometrioza. Warszawa: Państwowy Zakład Wydawnictw Lekarskich, 1990. .